FORMULIR PELAYANAN PERKESMAS

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Alamat :

Tanggal :

Diagnosa
Medis/ Diagnosa
No Nama NIK No. BPJS TTL JK Hasil Asuhan Keperawatan No HP
Masalah Keperawatan
Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FORMULIR PELAYANAN PERKESMAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No KK :
Alamat :

Hasil Asuhan Keperawatan

Lepas
No Bulan Nama Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan
Bina
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 2 3 6 7 8 9 10 11 12
 FORMULIR PELAYANAN PERKESMAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK / DESA / MASYARAKAT
Bulan :

No Tgl Nama Kelompok Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan Hasil Asuhan Keperawatan
/Desa /Kelurahan KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9