BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh : Indri Pangesti
Pada tanggal : 3 Januari 2021
Jam : 18.00 WIB
Diruang : Maranatha 1
1. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 30 thn
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pasuruhan Lor, Jati, Kudus
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status perkawinan : Menikah
Tanggal dan jam masuk RS : 3 Januari 2021
No register : 560xxx
Diagnosa medis : Vulnus Laceratum Palpebra
2. Riwayat Penyakit Saat ini
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada mata bagian kanan
P : Nyeri bertambah ketika pasien bangun dari tempat tidur
Q : Tertusuk
R : Kelopak mata kanan
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ketika dirumah sedang memperbaiki pintu rumah
menggunakan mesin gerinda, tiba-tiba mesin gerinda jatuh dan terpental
 ke arah mata kanan pasien. Kemudian jam 12.00 WIB pasien dibawa ke
IGD RS Mardi Rahayu Kudus oleh keluarga pasien. Dalam IGD pasien
dilakukan pemeriksaan tanda vital dengan hasil TD: 120/70 mmHg, S:
36ºC, N: 102 x/menit, RR: 16 x/menit, SaO2: 99%, skala nyeri 3, GDS:
120. Di IGD luka pasien ditutup menggunakan tampon epineprin. Pasien
dipasang infus RL 20tpm, dan diberikan injeksi ketorolac 1 ampul, Asam
Traneksamat 1 ampul dan Ranitidin 1 ampul pada jam 12.45 WIB.
Kemudian pada jam 16.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang rawat inap
Maranatha 1 kamar 110 A.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu seperti Hipertensi dan
DM.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
Hipertensi dan DM. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti Gangguan
mental dan kanker.
5. Genogram

Keterangan:

: Perempuan
: Laki-Laki
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal 1 rumah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan, cuaca dan obat obatan.
7. Riwayat Transfusi Darah
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat transfusi darah.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sakit Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E:4 M:6 V:5
d. Tanda-tanda vital
TD : 104/60 mmHg
S : 36,7ºC
N : 108 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2 : 98%
e. Tinggi badan dan Berat badan
TB : 165 cm
BB : 60 Kg
9. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : Rambut berwarna hitam dan bersih, bentuk kepala
mesocepal, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Terdapat luka di bagian kelopak mata bagian kanan yang
ditutup menggunakan kasa, tidak ada memar dan bengkak
pada periorbital. Mata kiri tidak ada luka, sklera anikterik,
 konjungtiva tidak anemis.pasien tidak menggunakan
kacamata atau alat bantu penglihatan lainnya.
Palpasi : Nyeri pada mata bagian kanan
d. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Leher
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Dada
Inspeksi : Tidak ada luka dan bekas luka, pengembangan dada
simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada otot tambahan selama
bernafas, vocal fremitus sama.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing dan ronchi
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 normal (lup dup)
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada bekas luka, tidak ada asites.
Auskultasi : Bising usus 14 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara Timpani
i. Genetalia
Tidak terpasang DC
 j. Ekstremitas
Ekstremitas atas: Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada
kelemahan otot, Kekuatan otot eketresmitas kiri 5, kekuatan ekstremitas
kanan 5
Ekstremitas bawah: Tidak ada kelemahan otot, Kekuatan otot eketresmitas
kiri 5, kekuatan ekstremitas kanan 5
5 5
5 5

10. Pengkajian Pola Gordon

a. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) A (Antropometri)
Berat badan 60 kg
Tinggi badan 165 cm
IMT: BB : 65 : 65 = 23,8
(TB)2 (1,65)2 2,72
IMT Tn.M dalam batas normal
2) B (Biocemical)
Tanggal 3 Januari 2021 jam 16.50 WIB
Hemoglobin : 14,7 (13,2-17,3 g/dl)
Hematokrit : 42,80 (41 – 53 )
Leukosit : 8,53 (3.6 -11.0)
Trombosit : 178 (150 - 400)
Eritrosit : 5,3 (4.40 – 5.90)
3) C (Clinical)
Kesadaran Composmestis, Keadaan umum sakit sedang
TD : 104/60 mmHg
S : 36,7ºC
N : 108 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2 : 98%
 4) D (Diet)
Pasien mengatakan makan satu hari tiga kali dan habis 1 porsi dengan
menu rumah sakit (Nasi) untuk satu kali makan.
b. Pola eliminasi
BAB : Sebelum sakit pasien mengatakan BAB sehari satu kali ketika
pagi. Selama sakit pasien belum BAB
BAK : Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 1 hari 4-5 x, Ketika sakit
pasien BAK kurang lebih 3-4 kali sehari
c. Pola Latihan dan Aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit melakukan kegiatan sehari hari secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Pasien mengatakan selama sakit ada kegiatan yang harus dibantu istrinya.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan:
0 : Tergantung Total
1 : Bantuan orang lain dan alat
2 : Bantuan orang lain
3 : Bantuan alat
4 : Mandiri
d. Pola kognitif dan perseptual
 Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya dan mengetahui apa
penyebab pasien menjadi sakit.
e. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur selama kurang lebih 7 jam. Ketika
sakit pasien tidur 7-8 jam perhari.
f. Pola konsep diri dan persepsi diri
Pasien mengatakan cemas karena tanggal 04 januari akan dilakukan
tindakan operasi. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang
dari RS.
g. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit tidak bisa menjalankan
peran nya sebagai kepala keluarga dengan baik karena tidak bisa bekerja.
Hubungan dengan anak dan istri terjalin baik.
h. Pola reproduksi atau seksual
Pasien mengatakan mempunyai anak laki laki berusia 5 tahun
i. Pola pertahanan diri dan mekanisme koping
Pasien mengatakan cemas karena tanggal 4 januari akan dilakukan operasi.
Untuk mengatasi kecemasannya pasien berdoa.
j. Pola keyakinan dan nilai
Pasien mengatakan sebelum sakit rajin sholat dan berdoa. Ketika sakit
pasien hanya bisa berdoa.
11. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 3 Januari 2021 jam 16.50 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Paket Darah Lengkap/
FBC 14.7 13.2 – 17.3 g/dL
Hemoglobin 8.53 3.6 – 11.0 10^3/uL
Lekosit
DIFF COUNT
Eosinofil % L 0.10 1–3 %
Basofil % 0.10 0–1 %
Neutrofil % H 83.00 50 – 70 %
Limfosit % L 11.40 25 – 40 %
Monosit % 5.40 2–8 %
NLR 7.28
MCV 80 80 – 100 fL
MCH 28 26 – 34 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Hematokrit 40.30 41 – 52 %
Trombosit 178 150 – 400 10^3/uL
Eritrosit 5.3 4.40 – 5.90 10^6/uL
RDW 13.2 11.5 – 14.5 %
PDW 12.3 10 – 18 fL
MPV H 11.0 6.8 – 10 fL
HEMOSTATIS
Pembekuan/CT 4.00 2 –6 menit
Pembekuan/BT 1.00 1 –3 menit
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 103 75 – 110 mg/dL
Ureum 24.0 15 – 40 mg/dL
Kreatinin
Creatinin 0.96 0.9 – 1.3 mg/Dl
GFR 106 >90 mL/min
IMUNOSEROLOGI
SARS-coV-2 Antigen Negatif Negatif
HbsAg Stik Negatif Negatif
12. Terapi

NO NAMA CARA DOSIS INDIKASI

OBAT PEMBERIAN
1. Infus RL Melalui 20 tpm Menggantikan cairan tubuh
selang infus yang hilang saat mengalami
luka, cedera atau menjalani
operasi.
2. Anbacim Injeksi 2 x 1gr Mengobati atau mencegah
infeksi pada saluran nafas
atas dan bawah, saluran
kemih dan jaringan lainnya.
3. Dexketoprofen Injeksi 2 x Meredakan nyeri dari skala
50mg ringan sampai sedang.
A. Analisa Data (Pre Operasi)

Hari/ DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

Tanggal
Minggu, DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen injury Indri
3 Januari nyeri pada mata bagian fisik
2021 kanan
- P: Nyeri bertambah
18.00 ketika pasien bangun
dari tempat tidur
- Q: Tertusuk
- R: Kelopak mata
kanan
- S: Skala nyeri 4
- T: Hilang timbul

DO: Pasien nampak

merintih
- TD: 104/60 mmHg
- S: 36,7ºC
- N: 108 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SaO2: 98%

Minggu, DS : Pasien Ansietas Proses Indri

3 Januari mengatakan cemas pembedahan
2021 karena tanggal 04 (Krisis
januari akan dilakukan situasional)
18.00 tindakan operasi

DO:
 - Nadi kuat dan cepat
N:108x/menit
- berfokus pada diri
sendiri
- Pengkajian
kecemasan menurut
Nursalam dinyatakan
pasien mengalami
ansietas sedang

B. Diagnosa Keperawatan (Pre Operasi)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ansietas berhubungan dengan adanya proses pembedahan (krisis
situasional)
C. Intervensi Keperawatan (Pre Operasi)

Tujuan dan
Diagnosa Intervensi
No Kriteria Hasil
Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan: 1. Level nyeri Manajemen Nyeri
Agen injuri (biologi, 2. Kontrol nyeri, 1. Lakukan pengkajian nyeri
3. Level
kimia, fisik, secara komprehensif
kenyamanan
psikologis), kerusakan termasuk lokasi,
jaringan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
Batasan 1. Mampu frekuensi, kualitas dan
Karakteristik: mengontrol faktor presipitasi
1. Perubahan nyeri (tahu 2. Observasi reaksi
tekanan darah penyebab nyeri, nonverbal dari
2. Perubahan mampu ketidaknyamanan
frekuensi denyut menggunakan 3. Bantu pasien dan keluarga
jantung tehnik untuk mencari dan
3. Perubahan nonfarmakologi menemukan dukungan
frekuensi untuk 4. Kontrol lingkungan yang
pernafasan mengurangi dapat mempengaruhi nyeri
4. Mengekspresikan nyeri, mencari seperti suhu ruangan,
 perilaku seperti bantuan) pencahayaan dan
menangis 2. Melaporkan kebisingan
5. Sikap melindungi bahwa nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri
area nyeri berkurang masa lampau
6. Fokus menyempit dengan 6. Kaji culture yang
7. Melaporkan nyeri menggunakan mempengaruhi respon
secara vernal manajemen nyeri
nyeri 7. Evaluasi bersama pasien
3. Mampu dan tim kesehatan lain
mengenali tentang ketidak efektifan
nyeri (skala, control nyeri masa lampau
intensitas, 8. Kurangi faktor presipitasi
frekuensi dan nyeri
tanda nyeri) 9. Kaji tipe dan sumber nyeri
4. Menyatakan untuk menentukan
rasa nyaman intervensi
setelah nyeri 10. Ajarkan tentang teknik
berkurang non farmakologi: napas
5. Tanda vital dala, relaksasi, distraksi,
dalam batas kompres hangat/ dingin
normal 11. Berikan analgetik
6. Tidak untuk mengurangi nyeri
mengalami 12. Tingkatkan istirahat
gangguan tidur 13. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur

Terapi Analgesik
14. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
15. Cek intruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
16. Cek riwayat alergi
 17. Pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika
pemberian lebih dari Satu
18. Tentukan pilihan
analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
19. Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
20. Pilih rute pemberian
secara IV,IM, untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
21. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
22. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
23. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala

2 Ansietas berhubungan NOC : NIC :

dengan adanya proses 1. Anxiety self Penurunan kecemasan
pembedahan (krisis control 1. Gunakan pendekatan
situasional) 2. Anxiety level yang menenangkan
Batasan 3. Koping 2. Nyatakan dengan jelas
Karakteristik: harapan terhadap prilaku
1. Gerakan yang Kriteria hasil : pasien
ireleven 1. Klien mampu 3. Jelaskan semua prosedur
2. Gelisah mengidentifikas sebelum tindakan
3. ketakutan i dan pembedahan
4. bingung mengungkapka
5. Khawatir 4. Pahami persepektif
n gejala cemas pasien terhadap situasi
6. peningkatan denyut
nadi 2. Mengidentifika stress
7. Peningkatan si,mengungkap 5. Temani pasien untuk
produksi keringat kan dan memberikan keamanan
menunjukan dan mengurangi takut
tehnik untuk 6. Dorong keluarga untuk
 mengontrol menemani pasien
cemas 7. Dengarkan dengan penuh
3. Vital sign perhatian
dalam batas 8. Identifikasi tingkat
normal kecemasan
4. Postur tubuh, 9. Bantu pasien untuk
ekspresi wajah, mengenal situasi yang
Bahasa tubuh menimbulkan kecemasan
dan tingkat
aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecemasan

D. Implementasi Keperawatan (Pre Operasi)

Hari/tanggal No. Implementasi Respon Ttd

Dx
Minggu, 3 1 Mengkaji skala S: Pasien mengatakan Indri
Januari 2021 nyeri, Monitor TTV nyeri pada mata bagian
kanan
18.00 - P: Nyeri bertambah
ketika pasien bangun
dari tempat tidur
- Q: Tertusuk
- R: Kelopak mata
kanan
- S: Skala nyeri 4
- T: Hilang timbul

O:Pasien nampak
merintih
- TD: 104/60 mmHg
 - S: 36,7ºC
- N: 108 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SaO2: 98%
19.30 2 Melibatkan S:- Indri
keluarga untuk O : Pasien didampingi
mendampingi oleh istrinya selama
pasien dirumah sakit

19.30 2 Mendorong pasien S: pasien mengatakan Indri

untuk cemas karena khawatir
mengungkapkan akan tindakan
perasaan pembedahan
O: pasien nampak lebih
tenang setelah
mengungkapkan
perasaan nya
19.45 1 Mengajarkan tehnik S: Pasien mengatakan Indri
relaksasi nafas bersedia diajarkan nafas
dalam dalam
O: Pasien melakukan
relaksasi nafas dalam
dengan benar
20.00 1 Memberikan terapi S : pasien mengatakan Indri
Dexketoprofen 50 bersedia untuk diinjeksi
mg dan Anbacim 1 O : obat masuk melalui
gr selang IV,tidak ada
tanda alergi
E. Evaluasi Keperawatan (Pre Operasi)
No
Tgl /jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Minggu, 1 S :Pasien mengatakan nyeri pada mata bagian Indri
3 Januari kanan
2021 - P: Nyeri bertambah ketika pasien bangun dari
tempat tidur
20.30 - Q: Tertusuk
- R: Kelopak mata kanan
- S: Skala nyeri 4
- T: Hilang timbul

O: Pasien nampak merintih

- TD: 104/60 mmHg
- S: 36,7ºC
- N: 108 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SaO2: 98%
Anbacim 1 gr da Dexketoprofen 50 mg telah
diinjeksi melalui IV

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi keluhan nyeri dengan PQRST dan
TTV
2. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi:nafas
dalam,relaksasi,
3. Berikan Lingkungan yang nyaman.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
 terapi analgetik.

Minggu, 2 S: Pasien mengatakan cemas berkurang Indri

3 Januari O: Pasien tampak tenang dan lebih rileks
2021 Nadi: 87 x/menit
A: Ansietas teratasi
20.30 P: Hentikan intervensi.

A. Pengkajian (Post Operasi)

1. Keluhan Utama: Nyeri pada luka post debridement kelopak mata kanan
 P : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri bertambah ketika
pasien akan duduk
Q : Tersayat
R : Mata kanan
S : skala 4
T : Hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien diantar ke ruang operasi pada tanggal 04 Januari 2021 jam 10.00
WIB. Pasien diberikan anestesi GA inhalasi pada jam 11.30 WIB. Operasi
mulai dilakukan pada jam 11.50. Pada jam 12.20 pasien selesai dilakukan
tindakan operasi dan dipindahkan ke ruang RR. Perawat ruangan
menjemput pasien jam 13.30 WIB, pasien dilakukan pemeriksaan tanda
vital dengan hasil:
TD :108/67 mmHg
S :36,2 º C
N :74 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2 : 98 %
3. Pemeriksaan Fisik:
Pada mata bagian kanan terdapat luka post debridement berbalut kassa.

B. Analisa Data (Post Operasi)

Hari/ DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
Tanggal
Senin, 4 DS :Pasien mengatakan Nyeri akut Luka Insisi Indri
Januari nyeri pada luka bekas bedah
2021 operasi
P:Pasien mengatakan
nyeri pada luka post op,
nyeri bertambah ketika
pasien akan duduk
Q: Tersayat
R: Mata kanan
S: skala 4
T: Hilang timbul

DO :
-Pasien merintih
menahan nyeri
-Terdapat luka post
operasi debridement
pada mata kanan
tertutup kassa

Senin, 4 DS:Pasien mengatakan Resiko Infeksi Invasive Indri

Januari nyeri pada luka bekas kuman pada
2021 operasi..Nyeri seperti luka post
tersayat operasi
DO:
-Tampak Luka bekas
operasi debridement
tertutup kassa
-Luka tertutup kasa
-Terdapat rembesan
darah di kasa.
DS: - Kerusakan Faktor Indri
DO: Integritas kulit mekanik (alat
- pasien terlihat tidak yang
nyaman menimbulkan
- operasi hari ke 0 luka)
- luka post operasi
tampak berbalut
kassa
C. Diagnosa Keperawatan (Post Operasi)
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka insisi bedah
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Invasive kuman pada luka post
operasi
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (alat yang
menimbulkan luka)

D. Intervensi Keperawatan (Post Operasi)

Tujuan dan
Diagnosa Intervensi
No Kriteria Hasil
Keperawatan (NIC)
(NOC)
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Level nyeri Manajemen Nyeri
luka insisi bedah: 2. Kontrol - Lakukan pengkajian
1. Perubahan tekanan nyeri, nyeri secara
darah 3. Level komprehensif termasuk
2. Perubahan kenyamanan lokasi, karakteristik,
frekuensi denyut durasi, frekuensi,
jantung Kriteria Hasil : kualitas dan faktor
3. Perubahan 1. Mampu presipitasi
frekuensi mengontrol - Observasi reaksi
pernafasan nyeri (tahu nonverbal dari
4. Mengekspresikan penyebab nyeri, ketidaknyamanan
perilaku seperti mampu - Bantu pasien dan
menangis menggunakan keluarga untuk mencari
5. Sikap melindungi tehnik dan menemukan
area nyeri nonfarmakologi dukungan
6. Fokus menyempit untuk - Kontrol lingkungan yang
7. Melaporkan nyeri mengurangi dapat mempengaruhi
secara vernal nyeri, mencari nyeri seperti suhu
bantuan) ruangan, pencahayaan
2. Melaporkan dan kebisingan
bahwa nyeri - Evaluasi pengalaman
berkurang nyeri masa lampau
dengan - Kaji culture yang
menggunakan mempengaruhi respon
manajemen nyeri
nyeri
- Evaluasi bersama pasien
3. Mampu
dan tim kesehatan lain
mengenali
tentang ketidak efektifan
nyeri (skala,
control nyeri masa
intensitas,
lampau
frekuensi dan
- Kurangi faktor
tanda nyeri)
presipitasi nyeri
4. Menyatakan
- Kaji tipe dan sumber
rasa nyaman
nyeri untuk menentukan
setelah nyeri
intervensi
berkurang
- Ajarkan tentang teknik
5. Tanda vital
non farmakologi: napas
dalam batas
dala, relaksasi, distraksi,
normal
kompres hangat/ dingin
6. Tidak
- Berikan analgetik untuk
mengalami
mengurangi nyeri
gangguan tidur
 - Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur

Terapi Analgesik
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek intruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgetik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih
dari Satu
- Tentukan pilihan
analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV,IM, untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
 - Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala

2. Risiko infeksi NOC : NIC :

berhubungan dengan 1. Status Kontrol Infeksi
Invasive kuman pada imunitas - Pertahankan teknik
luka post operasi 2. Pengetahuan aseptik
kontrol infeksi - Bersihkan kamar setelah
Batasan Karakteristik 3. Kontrol risiko dipakai pasien lain
1. Prosedur - Batasi pengunjung bila
Invasif Kriteria Hasil : perlu
2. Kerusakan 1. Klien bebas - Intruksikan pengunjung
jaringan dan dari tanda dan untuk cuci tangan saat
peningkatan paparan gejala infeksi berkunjung dan setelah
lingkungan 2. Menunjukkan berkunjung
3. Malnutrisi kemampuan meninggalkan pasien
4. Peningkatan untuk - Gunakan sabun anti
paparan lingkungan mencegah mikroba untuk cuci
patogen timbulnya tangan
5. Imonusupresi infeksi - Cuci tangan setiap
6. Tidak adekuat 3. Jumlah
sebelum dan sesudah
pertahanan sekunder leukosit dalam
tindakan keperawatan
(penurunan Hb, batas normal
- Gunakan baju, sarung
Leukopenia, 4. Menunjukkan
tangan sebagai alat
penekanan respon perilaku hidup
pelindung
inflamasi) sehat
- Pertahankan lingkungan
7. Penyakit kronik 5. Status imun,
aseptic selama
8. Imunosupresi gastrointestina
melakukan tindakan
9. Malnutrisi l,
- Tingkatkan intake nutrisi
10. Pertahan primer genitourinaria
- Berikan terapi antibiotik.
tidak adekuat dalam batas
(kerusakan kulit, normal - Monitor tanda dan gejala
trauma jaringan, infeksi sistemik dan local
gangguan peristaltik) - Batasi pengunjung
- Berikan perawatan kulit
pada bagian epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
 panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka
3. Kerusakan integritas NOC: NIC:
kulit berhubungan 1. Integritas kulit Insision site care
dengan faktor mekanik - Membersihkan, memantau
Kriteria Hasil:
Batasan dan meningkatkanproses
1. Integritas kulit
Karakteristik: penyembuhan pada luka
yang baik bisa
1. Kerusakan lapisan yang ditutup dengan
dipertahankan
kulit. jahitan
2. Perfusi
2. Gangguan - Monitor proses
jaringan baik
permukaan kulit. kesembuhan area insisi
3. Mampu
3. Invasi struktur - Monitor tanda dan gejala
melindungi
tubuh infeksi bersihkan area
kulit dan
mempertahan sekitar jahitan
kan menggunakan lidi kapas
kelembaban steril
alami kulit - Ganti balutan pada
dan perawatan interval waktu yang
alami. sesuai.
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

E. Implementasi (Post Operasi)

NO HARI/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

TGL
1 Senin,4 Mengkaji nyeri S: Pasien mengatakan nyeri Indri
Januari secara komprehensif pada luka bekas operasi
2021 P: Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op,
Q: Tersayat
R: Mata kanan
S: skala 4
T: Hilang timbul
O:
Pasien nampak merintih
Tampak Luka bekas operasi
debridement tertutup kassa
Luka tertutup kasa
 Terdapat rembesan darah di
kasa.

Monitor TTV S: Pasien bersedia di ukur Indri

tanda vitalnya
O:
TD : 108/67 mmHg
S : 36,2 ºC
N : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2: 98 %
Memberikan injeksi S: Pasien bersedia di injeksi Indri
antibiotik Anbacim O: Anbacim 1gr dan
1gr dan Dexketoprofen 50mg masuk
Dexketoprofen 50mg
Menganjurkan S: Pasien mau untuk nafas Indri
teknik nafas dalam dalam
O: Pasien dapat melakukan
nafas dalam dengan baik
Melakukan 6 S: Pasien dan keluarga Indri
langkah cuci tangan bersedia untuk diajari cuci
sebelum kontak tangan 6 langkah
dengan pasien O: Pasien dan keluarga dapat
melakukan 6 langkah cuci
tangan dengan benar
Menganjurkan S: Pasien mengatakan mau Indri
meningkatkan nutrisi menghabiskan diet yang
yang bergizi disajikan
O: Diet yang disajikan habis 1
porsi

Monitor tanda S: Pasien mengatakan tidak Indri

infeksi demam
O: Suhu pasien 36,6ºC
Selasa, Monitor TTV S: Pasien bersedia periksa TTV Indri
5 O:
Januari TD : 114/62 mmHg
2021
S : 36,4 ºC
N : 91 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2: 97 %
Menganjurkan S: Pasien bersedia untuk nafas Indri
teknik nafas dalam dalam
O: Pasien dapat melakukan
nafas dalam
Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan nyeri Indri
pada luka bekas operasi
P: Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op
Q: Tersayat
R: Mata kanan
S: skala 3
T: Hilang timbul
O:
Pasien tampak tenang

Memberikan injeksi S: Pasien bersedia di injeksi Indri

antibiotik Anbacim O: Anbacim 1gr dan
1gr dan Dexketoprofen 50mg masuk
Dexketoprofen 50mg
Menganjurkan S: Pasien bersedia untuk Indri
pasien untuk istirahat
istirahat O: Pasien berada dikasur dan
beristirahat
Melakukan 6 S:- Indri
langkah cuci tangan O: Cuci tangan sudah
sebelum kontak dilakukan
dengan pasien
Monitor luka S:- Indri
O: Balutan nampak rembes
warna merah
Menganjurkan S: Pasien mengatakan makan Indri
meningkatkan habis 1 porsi, snack habis, dan
asupan nutrisi makan camilan yang dibawa
dari rumah
O: Pasien nampak makan
dengan baik
Menganjurkan S: Pasien mengatakan sudah Indri
banyak minum minum air putih 3 gelas ukuran
200ml dan sirup 1 gelas ukuran
200ml
O: pasien minum dengan
cukup
F. Evaluasi (Post Operasi)

HARI/TGL No. TTD

Evaluasi
Dx
Senin, 4 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi Indri
Januari
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka
2021 post op,
Q: Tersayat
R: Mata kanan
S: skala 4
T: Hilang timbul

O : Pasien nampak merintih

TD : 108/67 mmHg
S : 36,2 ºC
N : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2: 98 %

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi sesuai advis
- Monitor TTV
- Kaji skala nyeri

2 S : Pasien mengatakan tidak demam Indri

O : Suhu pasien 36.6ºC

Antibiotik Anbacim 1gr sudah diinjeksi

A : Resiko Infeksi Teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(dolor, kalor, rubor, tumor,
fungtiolaesa
- Berikan antibiotik sesuai advis
dokter

Selasa, 5 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka Indri

bekas operasi
Januari
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka
2021 post op,
Q: Tersayat
R: Mata kanan
S: skala 3
T: Hilang timbul

O : Pasien nampak tenang

TD : 114/62 mmHg
S : 36,4 ºC
N : 91 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2: 97 %

A : Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi sesuai advis
- Monitor TTV
- Kaji skala nyeri
2 S : Pasien mengatakan bersedia di Indri
injeksi antibiotik dan anti nyeri

O : Suhu pasien 36.4ºC

Antibiotik Anbacim 1gr dan
dexketoprofen 50mh sudah diinjeksi

A : Resiko Infeksi Teratasi

P : Pertahankan intervensi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(dolor, kalor, rubor, tumor,
fungtiolesa
- Berikan antibiotik sesuai advis
dokter
3 S:Pasien mengatakan makan habis 1 Indri
porsi, snack habis, minum 4 gelas.

O: Diit dari rumah sakit habis 1 porsi,

minum habis 800ml, balutan nampak
rembes

A: Kerusakan integritas kulit teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor luka
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan minum banyak
- Rawat luka tunggu dokter