BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMP
Alamat : Jln. Penjajab Timur, Gg. Swakarya 4
Pekerjaan : Nelayan
Tanggal masuk : 9 April 2019
Tanggal pengkajian : 22 April 2019
Diagnosa medis : Ulkus DM
Dokter penanggung jawab : dr. Rantapina Sp.B
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit
Pasien datang ke RS dengan keluhan luka tusuk karena pada paku pada
telapak kaki sebelah kiri, sebelumnya pernah dirawat ke tenaga kesehatan
terdekat, tetapi tidak kunjung sembuh dan terlihat memburuk. Pasien pergi ke
RS lalu dilakukan operasis sebanyak 2 kali.
b. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada luka (telapak dan punggung kaki kiri) ( P:
Luka ulkus diabetik, Q: ditusuk-tusuk, R: telapak dan punggung kaki kiri, S:
Skala 3 (ringan), T: Kadang-kadang) dan keadaan luka yang tidak kunjung
membaik.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius sebelumnya

9
 10

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya dalam keadaan baik-baik saja dan tidak ada
yang menderita penyakit serupa.
3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Pasien : Tinggal dalam 1 rumah

4. Data Biologis
a. Pola nutrisi/makan
SMRS : Pasien makan 3x sehari dengan menu bervariasi
MRS : Pasien makan 3x sehrai dengan menu yang telah disiapkan
rumah sakit + kentang
b. Pola minum
SMRS : Pasien minum 1,5 – 2 L/hari
MRS : Pasien minum 1,5 – 2 L/hari
c. Pola eliminasi
SMRS : Pasien BAB 1-2 x/hari, BAK 4-5 x/hari
MRS : Pasien BAB 1 x/hari, BAK 4-5 x/hari
d. Pola istirahat/tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam/hari
MRS : Pasien tidur 7-8 jam/hari
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS : Pasien mandi 2 x/hari
 11

MRS : Pasien mandi 2 x/hari dengan menggunakan kursi

- Cuci rambut
SMRS : Pasien cuci rambut setiap hari saat mandi
MRS : Pasien hanya membasahi rambut
- Gosok gigi
SMRS : Pasien gosok gigi 2 x/hari
MRS : Pasien gosok gigi 2 x/hari
f. Pola aktivitas
SMRS : Pasien melakukan aktivitas secara mandiri
MRS : Pasien melakukan aktivitas dengan dibantu orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilitas di atas tempat tidur 
Pindah 
Makan dan minum 

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung pada orang lain / tidak mandiri
5. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga
Baik
b. Hubungan dengan tetangga
Baik
c. Hubungan dengan pasien sekitar
Baik
d. Hubungan dengan keluarga pasien lain
Baik
6. Data psikologis
a. Status emosi
Pasien dapat megendalikan emosi dengan baik
b. Peran diri
 12

Pasien tidak dapat menjalankan peran sebagai kepala rumah tangga karena
dirawat di RS
c. Gaya komunikasi
Menggunakan bahasa verbal
d. Pola koping
Pasien mengatakan dirinya tidak terlalu memikirkan keadaannya dan
berusaha untuk menerima apa yang terjadi
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M5V6 (GCS = 15) : Compos Mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 82 x/menit S : 36,6 °C
b. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, rambut hitam lurus, kulit kepala
lembab, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
c. Mata
Inspeksi : sklera putih, bola mata simetris, konjungtiva merah muda,
fungsi penglihatan normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan pembengkakan
e. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga, tidak ada
lesi dan serumen
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi : gigi tampak bersih, lidah bersih, mukosa mulut lembab, bibir
lembab
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan
h. Thorax (paru-paru)
Inspeksi : dada simetris, respirasi 20x/menit
 13

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fungsi paru normal

Auskultasi : bunyi napas vesikuler
Perkusi : sonor
i. Thorax (jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : S1 dan S2 reguler
Perkusi : batas jantung normal
j. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 18 x/menit
k. Genetalia
Pasien menolak untuk dikaji
l. Ekstremitas

Keterangan:
Terpasang infus RL 30 TPM pada tangan kanan
8. Data penunjang
Hematologi ( 17 April 2019 )
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,0 g/dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 32,0 Vol % 40,0 – 52,0
Trombosit 387 103 /µL 150 – 440
Leukosit 8,70 103 /µL 3,80 – 10,60
Hemostasis ( 17 April 2019 )
CT ( masa pembekuan ) 4,0 Menit 3,0 – 5,0
BT ( masa perdarahan ) 4,0 Menit 2,0 – 5,0
Hematologi ( 21 April 2019 )
Hemoglobin 10,1 g/dl 13,2 – 17,3
Gula Darah Puasa
470 mg/dl
( 22 April 2019 )

Pengobatan
- Inf. RL 30 TPM
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
 14

- Inj. Dexketoprofen 3x50 mg

- Inj. Kalnex 3x500 mg
- Inj. Ranitidine 3x50 mg

B. Analisa Data
N
Data Etiologi Masalah
O
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cedera Nyeri akut
pada luka di telapak dan biologi
punggung kaki kiri
P : Luka ulkus diabetik
Q : ditusuk – tusuk
R : telapak dan punggung
kaki
S : 3 (ringan)
T : kadang – kadang
DO: -Pasien tampak meringis
-TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,6 °C
RR : 20 x/menit

2 DS : Pasien mengatakan terdapat Gangguan Kerusakan

luka pada telapak dan sirkulasi integritas kulit
punggung kaki kirinya
DO: -Terdapat luka pada telapak
kaki dengan P: ± 6 cm, L: ± 5
cm, kedalaman: ± 2 cm dan
pada punggung kaki dengan
P: ± 12 cm, L: ± 9 cm dan
kedalaman: ± 0,3 cm (kaki
sebelah kiri)
-Terdapat nekrotik pada luka
3 DS : - Invasi Resiko infeksi
DO: -Terdapat nekrotik pada luka mikroorganisme
-Luka tampak lembab dalam tubuh
-Hemoglobin: 10,1 g/dl

C. Daftar Masalah
Tanggal Masalah
No Diagnosa Keperawatan Paraf
ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan 22 April
agen cedera biologis 2019
DS : Pasien mengatakan nyeri pada
luka di telapak dan punggung
kaki kiri
P : Luka ulkus diabetik
Q : ditusuk – tusuk
R : telapak dan punggung
 15

kaki
S : 3 (ringan)
T : kadang – kadang
DO: -Pasien tampak meringis
-TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,6 °C
RR : 20 x/menit

2 Kerusakan integritas kulit 22 April

berhubungan dengan gangguan 2019
sirkulasi
DS : Pasien mengatakan terdapat
luka pada telapak dan
punggung kaki kirinya
DO: -Terdapat luka pada telapak
kaki dengan P: ± 6 cm, L: ± 5
cm, kedalaman: ± 2 cm dan
pada punggung kaki dengan P:
± 12 cm, L: ± 9 cm dan
kedalaman: ± 0,3 cm (kaki
sebelah kiri)
-Terdapat nekrotik pada luka
3 Resiko infeksi berhubungan 22 April
dengan invasi mikroorganisme 2019
dalam tubuh
DS : -
DO: -Terdapat nekrotik pada luka
-Luka tampak lembab
-Hemoglobin: 10,1 g/dl
 16

D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
NO NOC NIC Rasional Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Monitor keadaan pasien
berhubungan keperawatn selama 3x24 jam 2. Observasi ketidaknyamanan 2. Mengetahui reaksi pasien
dengan agen diharapkan nyeri berkurang nonverbal terhadap nyeri
cedera biologis dengan kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian nyeri secara 3. Untuk mengetahui kualitas nyeri
- Mampu mengontrol nyeri komprehensif yang dirasakan pasien
- Melaporkan bahwa nyeri 4. Ajarkan teknik non farmakologi 4. Mengurangi nyeri sampai tingkat
- Menyatakan rasa nyaman 5. Kolaborasi dengan tenaga medis yang dapat ditoleransi oleh
setelah nyeri berkurang untuk pemberian analgetik pasien
5. Mengurangi / menghilangkan
nyeri

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Agar sirkulasi jaringan lancar
integritas kulit keperawatn selama 3x24 jam menggunakan pakaian yang dan tidak terhambat
berhubungan diharapkan luka membaik longgar 2. Mengidentifikasi tingkat
dengan gangguan dengan kriteria hasil: 2. Kaji area luka setiap kali sirkulasi atau keadaan luka
sirkulasi - Integritas kulit yang baik merawata luka dan mengganti 3. Meminimalkan kontaminasi
dapat dipertahankan balutan mikroorganisme
- Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Lakukan teknik perawatan luka 4. Tekanan pada luka dapat
 17

dengan steril menghambat sirkulasi jaringan

4. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui tanda dan gejala
berhubungan keperawatn selama 3x24 jam sistemik dan lokal infeksi yang terjadi
dengan invasi diharapkan infeksi tidak terjadi 2. Gunakan sabun anti mikroba 2. Untuk meminimalisir
mikroorganisme dengan kriteria hasil: untuk mencuci tangan sebelum penyebaran infeksi melalui
dalam tubuh - Bebas dari tanda dan gejala dan sesudah tindakan tangan
infeksi 3. Instruksikan pada pengunjung 3. Mencegah infeksi nosokomial
- Jumlah leukosit normal untuk mencuci tangan saat 4. Membantu proses penyembuhan
berkunjung dan setelah 5. Untuk mencegah infeksi
berkunjung
4. Tingkatkan intake nutrisi yang
adekuat
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
 18

E. Catatan Perkembangan dan Evaluasi

No. Catatan Perkembangan
Tanggal Catatan Keperawatan Paraf
DX dan Evaluasi
1 22 April 1. Memonitor TTV S : pasien mengatkan
2019 nyeri pada telapak
R/ TD : 120/80 mmHg
dan punggung kaki
N : 82 x/menit kiri
P : luka ulkus
RR : 20 x/menit
diabetik
S : 36,6 °C Q : ditusuk – tusuk
R : telapak dan
2. Mengobservasi
punggung kaki
ketidaknyamanan nonverbal kiri
S : 3 (ringan)
R/ Pasien terlihat meringis
T : kadang –
3. Melakukan pengkajian kadang
O : pasien tampak
nyeri secara komprehensif
meringis
R/ P : luka ulkus diabetik TD: 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
Q : ditusuk – tusuk
RR : 20 x/menit
R : telapak dan S : 36,6 °C
A : masalah nyeri
punggung kaki kiri
belum teratasi
S : 3 (ringan) P : intervensi 1,2,3,4
dilanjutkan +
T : kadang – kadang
mengajarkan
4. Berkolaborasi dengan teknik
tenaga medis untuk nonfarmakologi
pemberian analgetik napas dalam
R/ Dexketoprofen 50 mg
(iv)
2 22 April 1. Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan
2019 menggunakan pakaian terdapat luka pada
longgar telapak dan
R/ pasien kooperatif punggung kaki kiri
O: -Terdapat luka
2. Mengkaji area luka setiap
pada telapak kaki
kali merawata luka dan
dengan P: ± 6 cm,
mengganti balutan
L: ± 5 cm,
R/ Terdapat luka pada
kedalaman: ± 2 cm
telapak kaki dengan P: dan pada
punggung kaki
± 6 cm, L: ± 5 cm,
dengan P: ± 12
kedalaman: ± 2 cm dan cm, L: ± 9 cm dan
kedalaman: ± 0,3
pada punggung kaki
cm (kaki sebelah
dengan P: ± 12 cm, L: ± kiri)
-Terdapat nekrotik
9 cm dan kedalaman: ±
pada luka
0,3 cm (kaki sebelah A : masalah integritas
 19

kiri) kulit belum teratasi

P : intervensi 2 dan 3
3. Melakukan teknik
dilanjutkan
perawatan luka dengan
steril
R/ perawatan luka
dilakukan setiap pagi
3 22 April 1. Memonitor tanda dan gejala S : -
2019 infeksi sistemik dan lokal O : -kondisi luka
R/ luka tampak baik tampka baik
-terdapat jaringan
2. Menggunakan sabun anti
nekrotik pda luka
mikroba untuk mencuci
A : masalah resiko
tangan sebelum dan sesudah
infeksi belum
tindakan
teratsi
R/ Cuci tangan telah
P : intervensi 1,2 dan
dilakukan 3 dilanjutkan
3. Berkolaborasi dalam
pemberian antibiotik
R/ Ceftriaxone 1 gr (iv)
1 23 April 1. Memonitor TTV S : pasien mengatkan
2019 nyeri pada telapak
R/ TD : 120/80 mmHg
dan punggung kaki
N : 80 x/menit kiri
P : luka ulkus
RR : 20 x/menit
diabetik
S : 36,5 °C Q : ditusuk – tusuk
R : telapak dan
2. Mengobservasi
punggung kaki
ketidaknyamanan nonverbal kiri
S : 3 (ringan)
R/ Pasien terlihat meringis
T : kadang –
3. Melakukan pengkajian kadang
O : pasien tampak
nyeri secara komprehensif
meringis
R/ P : luka ulkus diabetik TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
Q : ditusuk – tusuk
RR : 20 x/menit
R : telapak dan S : 36,5 °C
A : masalah nyeri
punggung kaki kiri
belum teratasi
S : 3 (ringan) P : intervensi
dehentikan, pasien
T : kadang – kadang
pulang
4. Berkolaborasi dengan
tenaga medis untuk
pemberian analgetik
R/ Dexketoprofen 50 mg
(iv)
5. Mengajarkan teknik
 20

relaksasi napas dalam

R/ Pasien kooperatif
2 23 April 1. Mengkaji area luka setiap S : pasien mengatakan
2019 kali merawata luka dan terdapat luka pada
mengganti balutan telapak dan
R/ Terdapat luka pada punggung kaki kiri
O: -Terdapat luka
telapak kaki dengan P:
pada telapak kaki
± 6 cm, L: ± 5 cm, dengan P: ± 6 cm,
L: ± 5 cm,
kedalaman: ± 2 cm dan
kedalaman: ± 2 cm
pada punggung kaki dan pada
punggung kaki
dengan P: ± 12 cm, L: ±
dengan P: ± 12
9 cm dan kedalaman: ± cm, L: ± 9 cm dan
kedalaman: ± 0,3
0,3 cm (kaki sebelah
cm (kaki sebelah
kiri) kiri)
-Terdapat nekrotik
2. Melakukan teknik
pada luka
perawatan luka dengan
A: masalah integritas
steril
kulit belum teratasi
R/ perawatan luka dilakukan
P : intervensi
setiap pagi
dihentikan, pasien
pulang
3 23 April 1. Memonitor tanda dan gejala S : -
2019 infeksi sistemik dan lokal O: -kondisi luka
R/ luka tampak baik tampka baik
-terdapat jaringan
2. Menggunakan sabun anti
nekrotik pda luka
mikroba untuk mencuci
A: masalah resiko
tangan sebelum dan sesudah
infeksi belum
tindakan
teratsi
R/ Cuci tangan telah
P : intervensi
dilakukan dihentikan, pasien
pulang
3. Berkolaborasi dalam
pemberian antibiotik
R/ Ceftriaxone 1 gr (iv)
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein.
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya
memegang peranan penting pada mayoritas DM

B. Saran
Lebih teliti dalam pengkajian dan analisa data, karena yang menjadi acuan
dalam menentukan diagnosa Keperawatan adalah analisa data sebelum
menentukan rencana tindakannya.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed.8. Jakarta:
EGC

Carpenito & Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Lanywati, Endang. 2007. Diabetes Mellitus Penyakit Kencing Manis. Yogyakarta:

Kanisius

Prince & Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit.
Jakarta: EGC