ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M (59 th) DENGAN ULKUS DM PLAUTAN PEDIS

DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI
Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners 7

Oleh :
Rizqi Luqmanul Hakim
NIM SN171150

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN ULKUS DIABETIK
DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI

Tgl/Jam masuk RS : 21 November 2017 / 23.31 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 27 November 2017 / 09.10 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Ulkus DM Plautan Pedis Sinistra
No. Registrasi : 01314892

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. M
Alamat : Laweyan, Surakarta
Umur : 59 tahun
Agama : Silam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Akademi Kepolisian
Pekerjaan : Pensiunan Polisi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Laweyan, Surakarta
Hubungan dengan klien : Istri klien

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri pada telapak kaki kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan demam
tinggi, mengigil sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan nyeri pada
telapak kaki kiri. P: nyeri bertambah jika berjalan, Q: nyeri terasa seperti
tertusuk – tusuk, R: nyeri pada telapak kaki kiri pada bagian yang terdapat
ulkus, S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 4 detik setiap luka terkena
gesekan. Nyeri terasa memberat selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengatakan batuk berdahak, dengan dahak berwarna kuning, tidak
ada darah, batuk terasa berat saat pagi hari. Batuk dirasakan selama 2 bulan
terakhir. Saat dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital di IGD didapatkan
tekanan darah: 162/110 mmHg, Nadi: 117 kali/menit, RR: 21 kali/menit,
Suhu: 29,50C, GCS: E4V5M6. Selama di IGD, pasien mendapatkan terapi
infus Ringer Laktat 20 tpm (terpasang pada tangan kiri), injeksi insulin
Novorapid 6 unit, Paracetamol tablet 500 mg per oral. Pada tanggal 22
November 2017 pukul 08.15 pasien dipindahkan ke ruang Melati 1 untuk
dilakukan perawatan lebih lanjut.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 November 2017 pukul
09.10 WIB, pasien mengatakan sudah tidak merasakan demam atau
mengigil. Pasien masih mengeluh nyeri. P: nyeri bertambah jika berjalan, Q:
nyeri terasa seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada telapak kaki kiri pada
bagian yang terdapat ulkus, S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 4
detik setiap luka terkena gesekan. Pasien sesekali tampak merintih
kesakitan. Nyeri terasa memberat selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm (derajat II, sampai
tendon) pada bagian plautan pedis kiri, luka tampak lembab, terdapat pus,
tidak ada edema, terdapat jaringan nekrotik, terdapat eritema di kulit sekitar
luka. Luka dibalut dengan kassa pada telapak kaki hingga ke punggung kaki
sebelah kiri. Pasien mengatakan awal terjadinya luka karena knalpot sepeda
motor 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan tanda – tanda vital
didapatkan, tekanan darah: 150/100 mmHg, Nadi: 112 kali/menit, RR: 19
kali/menit, Suhu, 36,40C. GCS: E4V5M6. Kekuatan otot ekstremitas kanan :
5/5, ekstremitas kiri: 5/5.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat di RSUD Dr. Moewardi pada Agustus 2017
dengan keluahan batuk. Pasien mempunyai riwayat TB Paru pada 2015, dan
sudah dinyatakan sembuh. Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak 2
tahun yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat diabetes melitus sejak
2015, dengan rutin mengkonsumsi obat Metformin 1 kali/hari dan injeksi
insulin Lantus 10 unit (1 kali/hari setiap sore). Sejak Agustus 2017, pasien
mulai menggunakan Novorapid 4 unit 3 kali/hari. Pasien mempunyai
riwayat amputasi 3 jari pada kaki kanan (jari tulunjuk, tengah, dam jari
manis) pada tahun 2015.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, maupun asma.

Genogram :

Ny. S Tn. A TN. T

Tn. M Ny. P
57 th 55 th 50 th 48 th
59 th

Ny. N Tn. S Tn. W

34 th 31 th 29 th

Keterangan :
Tn. M
59 th
: Pasien (Tn. C)

: laki – laki

: laki – laki sudah meninggal

 : perempuan

: perempuan sudah meninggal

: menikah

: mempunyai anak

: tinggal satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal di Perumahan Kepolisian di wilayah Surakarta, dengan
kondisi rumah dengan ventilasi yang cukup, memiliki penerangan cahaya
yang cukup. Mempunyai sarana air bersih dan sanitasi limbah yang
memadai. Lingkungan disekitar rumah bersih, tidak ada wabah penyakit
menular. Bak mandi dikuras setiap hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 150/100 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 112 kali/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 17 kali/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,40C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : mesosefal, tidak ada kelainan bentuk kepala
b. Kulit Kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada jejas, tidak ada
nyeri tekan.
c. Rambut : rambut lurus, putih berubah, tidak ada rambut yang
rontok.
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada pembesaran palpebra
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sclera : tidak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada sinusitis,
tidak ada pernapasan cuping hidung.
c. Mulut : bibir lembab, tidak ada sariawan, selaput mukosa basah,
tidak ada secret, gigi bersih, tidak ada gigi palasu.
d. Telinga : bentuk normal, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri
telinga.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP. Nilai JVP: 5+2 cm
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis terlihat di ICS V midclavikula
sinistra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada palpitasi, ictus cordis
teraba.
Perkusi : Redup, batas jantung normal. Batas kanan atas: ICS II
linea para sterna line dekstra, batas kiri atas: ICS II linea para sterna
line sinistra, batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna line dekstra,
batas kiri bawah: ICS IV linea medial clavicula.
 Auskultasi : Bunyi jantung normal (SI dan SII)
6. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, warna kulit
normal (sawo matang), tidak ada distensi abdomen, lingkar abdomen: 84 cm
(normal).
Auskultasi : Bising usus 12 kali/menit (normal: 5 – 30 kali/menit)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali, tidak ada
pembesaran ginjal.
7. Genitalia : tidak terpasang kateter
8. Rektum : tidak ada hemoroid
9. Ektremitas
a. Atas : terpasang infus RL 20 tpm pada 27 November 2017 di tangan
sebelah kiri
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak aktif aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak aktif aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

10. Integumen
Kulit sawo matang, turgor kulit 2 detik, tidak ada alergi. Terdapat
luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm pada bagian plautan pedis kiri,
luka tampak lembab, terdapat pus, tidak ada edema, terdapat jaringan
nekrotik, terdapat eritema di kulit sekitar luka. Luka dibalut dengan kassa
pada telapak kaki hingga ke punggung kaki sebelah kiri.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sehat itu penting baginya. Akan tetapi pasien
mempunyai kebiasaan pola makan yang buruk. Setiap pagi, pasien selalu
minum kopi manis 2 gelas dan sering makan makanan yang manis.pasien
juga mengatakan semenjak pensiun dari kepolisian 3 tahun yang lalu, ia
jarang melakukan olahraga.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
- A : Antropometri
Berat badan (BB) : 58 kg
Tinggi Badan (TB) : 168 cm = 1,68 m

BB 58
IMT : : : 20,5 kg/m2 (dibawah normal)
(TB)2 (1,68) 2

(nilai normal: 18,5-22,9 )

- B : Biomechanical
Pemeriksaan Laboratorium :
1) Hemoglobin : 9,8 g/dL
2) Albumin : 2,3 g/dL
- C : Clinical Sign
Pasien tampak lemas, konjungtiva tidak anemis.
- D : Diet
Selama sakit, pasien diberikan Diit DM 1700 kkal untuk mengatur
kadar gula darah supaya tetap normal. Makanan 1 porsi habis.

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Nasi, lauk, sayur, air Nasi, lauk, sayur, air putih
Jenis
putih (Diit DM 1700 kkal)
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
 a. BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1 kali sehari (pagi) 1 kali sehari (pagi)
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan
Tidak ada Tidak ada
obat pencahar

b. BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 6-7 kali/hari 6-7 kali/hari
Pancaran Kuat Kuat
Jumlah + 200 cc sekali + 200 cc sekali
BAK BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Jernih Jernih
Perasaan setelah
Lega Lega
BAK
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total Produksi + 1200 – 1400 + 1200 – 1400
Urine (per hari) cc/hari cc/hari

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan (per 24 jam)

Intake Output Analisa
Minuman 500 cc Urine : 1300 cc Intake : 2715 cc
Makanan Feses : 500 cc Output : 2670 cc
450 cc IWL : 870 cc
Infus (Parenteral)
NaCl 0,9% 1500 cc
EAS Pfrimer 250 cc
Injeksi (intravena)
Amlodiphin 5cc
Ciprofloxacin 10 cc
Total 2715 cc Total 2670 cc Balance : + 45 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

 Kemampuan Sebelum Sakit Selama Sakit
Perawatan Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan dan Minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas di tempat
 
tidur
Berpindah  
Ambulasi / ROM  
Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 2 jam 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 8 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman dan segar Nyaman dan segar
Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental
Pasien sadar penuh, tidak ada disorientasi waktu maupun tempat. Nilai
GCS : E4V5M6
b. Kemampuan pengindraan
Klien dapat berbicara lancar, mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan tepat, dapat mengidentifikasi bau makanan, dapat
meraba dan memegang anggota tubuhnya.
c. Pengkajian nyeri
Klien dapat mempersepsikan nyeri, ditandai dengan klien
merasakan nyeri setelah operasi:
P : nyeri bertambah jika berjalan
Q: nyeri terasa seperti tertusuk – tusuk
R: nyeri pada telapak kaki kiri pada bagian yang terdapat ulkus (plautan
pedis)
S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 4 detik setiap luka terkena
gesekan.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran Diri / Citra Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi luka pada kaki
kirinya
b. Ideal Diri
Klien mengatakan, “Saya ingin cepat sembuh, saya merasa tidak
nyaman dengan penyakit ini.”
c. Harga Diri
Klien mengatakan, “Saya tidak merasa malu atau minder dengan
penyakit saya ini”
d. Peran Diri
Klien mengatakan, “Selama saya sakit, saya tidak bisa melakukan
aktivitas sehari – hari sebagai kepala keluarga”
e. Identitas Diri
Klien mengatakan, “Saya menyadari bahwa saya adalah laki - laki, dan
saya sudah menikah, sudah mempunyai anak dan cucu.”

8. Pola Hubungan Peran

Hubungan klien dengan keluarga harmonis. Selain itu dengan masyarakat
juga baik.

9. Pola Seksualitas
Klien sudah menikah. Klien mengatakan tidak ada gangguan pada
seksualitas.

10. Pola Mekanisme Koping

Selama sakit klien tidak mengalami kecemasan akibat penyakitnya. Menurut
klien, jika ia cemas justru penyakitnya tidak segera sembuh. Keluarga pun
selalu mendukungnya agar cepat sembuh.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

 Sebelum dirawat di RSUD Dr. Moewardi, klien selalu menjalankan sholat 5
waktu walaupun dengan kondisi kakinya yang terdapat luka. Akan tetapi,
selama dirawat di RSUD Dr. Moewardi, klien tidak pernah menjalankan
sholat, dikarenakan kondisinya yang masih sakit.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 25 November 2017 pukul 10.25 WIB
Nilai
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Keterangan Hasil
Normal
Serologi
Hepatitis
Hbsag Nonreactive Nonreactive Normal

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 13.5 - 17.5 g/dl 9.8 Dibawah normal
Hematokrit 33 - 45 % 30 Dibawah normal
Leukosit 4.5 - 11.0 Ribu/ul 26.1 Diatas normal
Trombosit 150 - 450 Ribu/ul 472 Diatas normal
Eritrosit 4.50 - 5.90 Juta/ul 3.32 Dibawah normal

Hemostasis
PT 10.0-15.0 Detik 15.9 Diatas normal
APTT 20.0-40.0 Detik 31.1 Normal
INR - 1.290

Kimia Klinik
Glukosa Darah 60-140 mg/dl 134 Normal
Sewaktu
SGOT <35 u/l 29 Normal
SGPT <45 u/l 22 normal
Albumin 3.5-5.2 g/dl 2.3 Dibawah normal
Creatinine 0.9-1.3 mg/dl 1.7 Diatas normal
Ureum <50 mg/dl 61 Diatas normal

Elektrolit
Natrium Darah 136-145 mmol/L 131 Dibawah normal
Kalium darah 3.3-5.1 mmol/L 4.1 Normal
Chlorida darah 98-106 mmol/L 104 Normal

2. Pemeriksaan diagnostik
 Hari/tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
21 November EKG Atrial Ekstrasistol (AES)
2017 pukul
23.40 WIB

21 November Foto Rongten Tidak ada fraktur, dislokasi,

2017 pukul ataupun selulitis di plautan
23.54 WIB pedis

25 November Parasitologi tinja Ditemukan Blastocytosis

2017 pukul hominis
09.00 WIB

25 November Pemeriksaan Sputum BTA : negatif

2017 pukul Pengecatan gram : tidak
09.00 WIB ditemukan leukosit 3+ epitel
negative

27 November MSCT Angiografi Stenosis parsial a. tibialis

2017 pukul anterior et posterior 1/3
10.56 WIB proximal kanan
Stenosis parsial a. tibialis
anterior 1/3 proximal kiri

VI. TERAPI MEDIS

 Hari/
Golongan & Fungsi &
Tanggal/ Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Jam
27 Parenteral:
November Infus NaCl 500 ml/8 Larutan elektrolit Mengembalikan
2017 s.d 0,9% jam nutrisi keseimbangan
29 Kandungan NaCl elektrolit pada
November 0,9% dehudrasi
2017
Infus EAS 250 ml/24 Azotemia Untuk mengatasi
Pfrimmer jam urea atau senyawa
nitrogen lainnya
dalam darah),
gagal ginjal akut,
insufisiensi ginjal
kronis tingkat
lanjut, setiap
selesai dialysis
untuk mengganti
asam anmino yang
hilang akibat
dialysis
Intravena:
Injeksi 1 gram/24 Antagonis Mengatasi
Amlodiphin jam kalsium hipertensi dan
serangan angina
pectoris

Injeksi 400 mg/24 Antibiotik Mengatasi infeksi

Ciprofloxacin jam kuinolon akibat bakteri

Subcutan: 10 unit/8 Sekreagogue Obat insulin untuk

Injeksi jam insulin mengobati
Novorapid penyakit diabetes
mellitus

ANALISA DATA
 Nama : Tn. M No. CM : 01314892
Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Ulkus DM Plautan
Pedis

Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/jam
1 27 Data Subjektif: Kerusakan Gangguan Kerusakan
November Pasien mengatakan luka pada telapak integritas sirkulasi integritas kulit
2017/ kaki kirinya terjadi karena terkena kulit (00046) (sumbatan (00046)
09.10 knalpot sepeda motor 1 bulan pada berhubungan
WIB sebelum masuk rumah sakit. Pasien pembuluh dengan
juga mengatakan mempunyai riwayat darah kaki) gangguan
diabetes melitus sejak 2015. sirkulasi
Data Objektif:
Terdapat luka ulkus diabetik dengan
ukuran 3 x 12 cm (derajat II, sampai
tendon) pada bagian plautan pedis
kiri, luka tampak lembab, terdapat
pus, tidak ada edema, terdapat
jaringan nekrotik, terdapat eritema di
kulit sekitar luka. Luka dibalut
dengan kassa pada telapak kaki
hingga ke punggung kaki sebelah kiri.
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu :
134 mg/dl.
Hasil pemeriksaan MSCT Angiografi
pada tanggal 27 November 2017
pukul 10.56 WIB terdapat kesimpulan
Parsial a. tibialis anterior et posterior
1/3 proximal kanan
Stenosis parsial a. tibialis anterior 1/3
proximal kiri
2 27 Data Subjektif: Risiko Gangguan Risiko infeksi
November Pasien mengatakan luka pada telapak infeksi integritas (00004)
2017/ kaki kirinya sudah 1 bulan tidak (00004) kulit (ulkus dengan faktor
09.10 sembuh. Luka pada telapak kaki diabetik) risiko
WIB kirinya terasa nyeri dan nyeri gangguan
bertambah ketika untuk berjalan. integritas kulit.
Data Objektif:
Terdapat kemerahan pada kulit
sekitar luka, disertai dengan adanya
pus pada luka ulkus di plautan pedis
kiri.
Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 25 November 2017 pukul
10.25 WIB didapatkan hasil :
Leukosit : 26.100 ul (diatas normal)
Gula Darah Sewaktu : 134 mg/dl.
Hasil pemeriksaan albumin : 2,3 g/dl
(dibawah normal)
3 27 Data Subjektif: Nyeri Akut Agen Nyeri Akut
November Pasien mengatakan nyeri. P: nyeri (00132) cedera fisik (00132)
2017/ bertambah jika berjalan, Q: nyeri (ulkus berhubungan
09.10 terasa seperti tertusuk – tusuk, R: diabetik) dengan Agen
WIB nyeri pada telapak kaki kiri pada cedera fisik
bagian yang terdapat ulkus, S: skala
nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 4
 detik setiap luka terkena gesekan.
Data Objektif:
Pasien sesekali tampak merintih
kesakitan. Pemeriksaan TTV:
Tekanan darah: 150/100 mmHg,
Nadi: 112 kali/menit, RR: 19
kali/menit, Suhu, 36,40C
Hasil pemeriksaan rongten tanggal 21
November 2017 pukul 23.54 WIB
didapatkan hasil : tidak ada fraktur,
dislokasi, ataupun selulitis di
plautan pedis

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi

2. Risiko infeksi (00004) dengan faktor risiko gangguan integritas kulit.
3. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen cedera fisik

RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn. M No. CM : 01314892
Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Ulkus DM Plautan
Pedis sinistra

Hari/ No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Tgl/jam Dx
Senin/27 1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka (3660):
November keperawatan selama 3 x 24 jam, a. Monitor karakteristik luka,
2017/ diharapkan struktur kulit membaik termasuk drainase, warna,
09.30 dengan kriteria hasil : ukuran, dan bau (O)
WIB Integritas jaringan: kulit & membrane b. Bersihkan dengan normal saline
mukosa (1101): dengan tepat (N)
a. Integritas kulit membaik (3) c. Pertahankan teknik balutan steril
b. Elastisitas kulit membaik (3) ketika melakukan perawatan luka
c. Tidak ada eritema (3) dengan tepat (N)
d. Tidak ada nekrosis (5) d. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan (N)
Penyembuhan luka: sekunder (1103) e. Bandingkan dan catat setiap
a. Granulasi luka membaik (3) perubahan (N)
b. Ukuran luka berkurang (3) f. Anjurkan pasien atau anggota
c. Tidak ada eritema di kulit keluarga pada prosedur
sekitarnya (5) perawatan luka (E)
d. Lubang pada luka mengalami g. Oleskan salep yang sesuai dengan
proses penutupan (4) jenis luka (N&C)
e. Tidak ada bau busuk pada luka (5)
Senin/27 2 Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540):
November keperawatan selama 3 x 24 jam, a. Cuci tangan sebelum dan sesudah
2017/ diharapkan tidak ada infeksi dengan kegiatan (O)
09.30 kriteria hasil : b. Pastikan teknik perawatan luka
WIB Kontrol risiko (1902): yang tepat (N)
a. Pasien dapat memodifikasi gaya c. Ajarkan pasien dan keluarga
hidup untuk mengurangi risiko mengenai tanda dan gejala infeksi
 b. Pasien dan keluarga dapat kesehatan (E)
mengenali perubahan status d. Berikan antibiotik yang sesuai
kesehatan (5) (C)

Keparahan infeksi (0703):

a. Kemerahan pada luka berkurang (3)
b. Tidak ada cairan luka yang berbau
busuk (5)
c. Mengalami peningkatan jumlah sel
darah putih (5)
Senin/27 3 Setelah dilakukan tindakan
Manajemen nyeri (1400):
November keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri
2017/ terkontrol dengan kriteria hasil: komprehensif PQRST (O)
09.30 Kontrol nyeri (1605): b. Observasi adanya respon non
WIB a. Pasien mengenali kapan nyeri verbal terhadap nyeri (O)
terjadi (5) c. Ajarkan penggunaan teknik non
b. Pasien melaporkan bahwa nyeri farmakologi (relaksasi napas
sudah terkontrol (5) dalam dan terapi musik) untuk
c. Pasien mengenali kapan nyeri mengatasi nyeri (N)
terjadi (5) d. Berikan informasi mengenai
d. Pasien mampu mengatasi nyeri nyeri, seperti penyebab nyeri,
dengan cara non farmakologi berapa lama nyeri akan
(teknik relaksasi napas dalam) dirasakan, dan antisipasi dari
untuk mengatasi nyeri (5) ketidaknyamanan akibat
prosedur (E)
Tingkat nyeri (2102): e. Kolaborasi dengan dokter dalam
Nyeri yang dilaporkan berkurang pemberian analgetik (C)
menjadi skala 3 dari 10 (4)
Monitor tanda – tanda vital (6680):
Tanda – tanda vital (0802): Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
a. Suhu tubuh dalam batas normal (5) dan status pernapasan (O)
b. Denyut nadi dalam batas normal (5)
c. Tingkat pernapasan dalam batas
normal (5)
d. Irama pernapasan teratur (5)
e. Tekanan darah sistolik dalam batas
normal (5)
f. Tekanan darah diastolik dalam batas
normal (5)

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
 Nama : Tn. M No. CM : 01314892
Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Ulkus DM Plautan
Pedis sinistra
Hari/
No Dx Implementasi Respon Ttd
Tgl/jam
27 November 1&2 a. Memberikan injeksi S: pasien mengatakan bersedia
2017/ 09.35 Novorapid 10 unit secara untuk diberikan obat injeksi
WIB subcutan O: Novorapid 10 unit telah masuk
b. Memberikan injeksi dan secara subcutan, Cioperazone 1
Ciprofloxacin 400 mg gram telah masuk melalui vena
secara intravena pasien.
27 November 1&2 Melakukan perawatan luka S: pasien mengatakan bersedia
2017/ 09.40 ulkus diabetik : untuk dibersihkan lukanya
WIB a. Mencuci tangan sebelum O: Terdapat luka ulkus diabetik
dan sesudah kegiatan dengan ukuran 3 x 12 cm pada
b. Memonitor karakteristik bagian plautan pedis kiri, luka
luka, termasuk drainase, tampak lembab, terdapat pus,
warna, ukuran, dan bau tidak ada edema, terdapat jaringan
c. Membersihkan dengan nekrotik, terdapat eritema di kulit
normal saline dengan tepat sekitar luka. Luka dibalut dengan
d. Mempertahankan teknik kassa pada telapak kaki hingga ke
balutan steril ketika punggung kaki sebelah kiri.
melakukan perawatan luka
dengan tepat
e. Mengoleskan salep yang
sesuai dengan jenis luka
(Aticod dan Prontosan)
f. Mendokumentasikan lokasi
luka, ukuran, dan tampilan
g. Membandingkan dan
mencatat setiap perubahan
h. Menganjurkan pasien atau
anggota keluarga pada
prosedur perawatan luka
i. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi kesehatan
27 November 1,2,3 a. Mengganti cairan infus S: Pasien bersedia untuk diganti
2017/ 10.00 NaCl 0,9 % tpm yang sudah cairan infusnya yang telah habis
WIB habis dengan yang baru O: NaCL 0,9% telah terpasang
b. Mengatur tetesan infus NaCl dengan dosis 20 tpm
0,9% dengan kecepatan 20
tpm
27 November 3 Memonitor tekanan darah, nadi, S:
2017/ 10.30 suhu, dan status pernapasan Pasien mengatakan bersedia untuk
WIB dilakukan pemeriksaan TTV
O:
Pemeriksaan TTV: Tekanan
darah: 150/100 mmHg, Nadi: 112
kali/menit, RR: 19 kali/menit,
Suhu, 36,40C
27 November 3 a. Makukan pengkajian nyeri S:
2017/ 11.20 komprehensif PQRST Pasien mengatakan nyeri. P: nyeri
WIB b. Mengobservasi adanya bertambah jika berjalan, Q: nyeri
respon non verbal terhadap terasa seperti tertusuk – tusuk, R:
nyeri nyeri pada telapak kaki kiri pada
c. Mengajarkan penggunaan bagian yang terdapat ulkus, S:
 teknik non farmakologi skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri
(relaksasi napas dalam dan dirasakan 4 detik setiap luka
terapi musik) untuk terkena gesekan.
mengatasi nyeri O:
Pasien sesekali tampak merintih
kesakitan.
28 November 1&2 a. Memberikan injeksi S: pasien mengatakan bersedia
2017/ 08.00 Novorapid 10 unit secara untuk diberikan obat injeksi
WIB subcutan O: Novorapid 10 unit telah masuk
b. Memberikan injeksi dan secara subcutan, Cioperazone 1
Ciprofloxacin 400 mg gram telah masuk melalui vena
secara intravena pasien.
28 November 1&2 Melakukan perawatan luka S: pasien mengatakan bersedia
2017/ 08.40 ulkus diabetik : untuk dibersihkan lukanya
WIB a. Mencuci tangan sebelum O:
dan sesudah kegiatan Terdapat luka ulkus diabetik
b. Memonitor karakteristik dengan ukuran 3 x 12 cm pada
luka, termasuk drainase, bagian plautan pedis kiri, luka
warna, ukuran, dan bau bersih tampak lembab, pus telah
c. Membersihkan dengan berkurang, tidak ada edema,
normal saline dengan tepat terdapat jaringan nekrotik, eritema
d. Mempertahankan teknik di kulit sekitar luka sudah
balutan steril ketika berkurang. Luka dibalut dengan
melakukan perawatan luka kassa pada telapak kaki hingga ke
dengan tepat punggung kaki sebelah kiri.
e. Mengoleskan salep yang
sesuai dengan jenis luka
(Aticod dan Prontosan)
f. Mendokumentasikan lokasi
luka, ukuran, dan tampilan
g. Membandingkan dan
mencatat setiap perubahan
h. Menganjurkan pasien atau
anggota keluarga pada
prosedur perawatan luka
i. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi kesehatan
28 November 1,2,3 a. Mengganti cairan infus S: Pasien bersedia untuk diganti
2017/ 09.50 NaCl 0,9 % tpm yang sudah cairan infusnya yang telah habis
WIB habis dengan yang baru O: NaCL 0,9% telah terpasang
b. Mengatur tetesan infus NaCl dengan dosis 20 tpm
0,9% dengan kecepatan 20
tpm
28 November 3 Memonitor tekanan darah, nadi,S:
2017/ 10.30 suhu, dan status pernapasan Pasien mengatakan bersedia untuk
WIB dilakukan pemeriksaan TTV
O:
Pemeriksaan TTV: Tekanan
darah: 150/90 mmHg, Nadi: 110
kali/menit, RR: 19 kali/menit,
Suhu, 36,6 0C
28 November 3 a. Makukan pengkajian nyeri S:
2017/ 11.00 komprehensif PQRST P: nyeri bertambah jika berjalan,
WIB b. Mengobservasi adanya Q: nyeri terasa seperti tertusuk –
respon non verbal terhadap tusuk, R: nyeri pada telapak kaki
nyeri kiri pada bagian yang terdapat
 c. Mengajarkan penggunaan ulkus, S: skala nyeri 4 dari 10, T:
teknik non farmakologi Nyeri dirasakan 2 detik setiap
(relaksasi napas dalam dan luka terkena gesekan.
terapi musik) untuk O:
mengatasi nyeri Pasien sesekali tampak merintih
kesakitan.
29 November 1&2 a. Memberikan injeksi S: pasien mengatakan bersedia
2017/ 08.05 Novorapid 10 unit secara untuk diberikan obat injeksi
WIB subcutan O: Novorapid 10 unit telah masuk
b. Memberikan injeksi dan secara subcutan, Cioperazone 1
Ciprofloxacin 400 mg gram telah masuk melalui vena
secara intravena pasien.
29 November 1&2 Melakukan perawatan luka S: pasien mengatakan bersedia
2017/ 09.00 ulkus diabetik : untuk dibersihkan lukanya
WIB a. Mencuci tangan sebelum O: Terdapat luka ulkus diabetik
dan sesudah kegiatan dengan ukuran 3 x 12 cm pada
b. Memonitor karakteristik bagian plautan pedis kiri, luka
luka, termasuk drainase, bersih tampak lembab, pus telah
warna, ukuran, dan bau berkurang, tidak ada edema,
c. Membersihkan dengan terdapat jaringan nekrotik, eritema
normal saline dengan tepat di kulit sekitar luka sudah
d. Mempertahankan teknik berkurang
balutan steril ketika
melakukan perawatan luka
dengan tepat
e. Mengoleskan salep yang
sesuai dengan jenis luka
(Aticod dan Prontosan)
f. Mendokumentasikan lokasi
luka, ukuran, dan tampilan
g. Membandingkan dan
mencatat setiap perubahan
h. Menganjurkan pasien atau
anggota keluarga pada
prosedur perawatan luka
i. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi kesehatan
29 November 1,2,3 a. Mengganti cairan infus S: Pasien bersedia untuk diganti
2017/ 09.30 NaCl 0,9 % tpm yang sudah cairan infusnya yang telah habis
WIB habis dengan yang baru O: NaCL 0,9% telah terpasang
b. Mengatur tetesan infus NaCl dengan dosis 20 tpm
0,9% dengan kecepatan 20
tpm
29 November 3 Memonitor tekanan darah, nadi,S:
2017/ 10.30 suhu, dan status pernapasan Pasien mengatakan bersedia untuk
WIB dilakukan pemeriksaan TTV
O:
Pemeriksaan TTV: Tekanan
darah: 150/100 mmHg, Nadi: 114
kali/menit, RR: 18 kali/menit,
Suhu, 36,2 0C
29 November 3 a. Makukan pengkajian nyeri S:
2017/ 11.00 komprehensif PQRST Pasien mengatakan nyeri sudah
WIB b. Mengobservasi adanya berkurang. P: nyeri bertambah
respon non verbal terhadap jika berjalan, Q: nyeri terasa
nyeri seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri
 c. Mengajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(relaksasi napas dalam dan
terapi musik) untuk
mengatasi nyeri
pada telapak kaki kiri pada bagian
yang terdapat ulkus, S: skala nyeri
3 dari 10, T: Nyeri dirasakan 2
detik setiap luka terkena gesekan.
O:
Pasien sesekali tampak merintih
kesakitan.

EVALUASI
Nama : Tn. M No. CM : 01314892
Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Ulkus DM Plautan
Pedis sinistra

No Hari/
Evaluasi Ttd
Dx Tgl/Jam
1 27 S:
November Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
2017/ O:
14.00 Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm pada bagian
WIB plautan pedis kiri, luka tampak lembab, terdapat pus, tidak ada edema,
terdapat jaringan nekrotik, terdapat eritema di kulit sekitar luka. Luka
dibalut dengan kassa pada telapak kaki hingga ke punggung kaki
sebelah kiri. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : 134 mg/dl.
Hasil pemeriksaan MSCT Angiografi pada tanggal 27 November 2017
pukul 10.56 WIB terdapat kesimpulan Parsial a. tibialis anterior et
posterior 1/3 proximal kanan
Stenosis parsial a. tibialis anterior 1/3 proximal kiri
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan luka (3660):
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan
bau (O)
b. Bersihkan dengan normal saline dengan tepat (N)
c. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
dengan tepat (N)
d. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan (N)
e. Bandingkan dan catat setiap perubahan (N)
f. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan
luka (E)
g. Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka (N&C)
2 27 S:
November Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
2017/ O:
14.00 Terdapat kemerahan pada kulit sekitar luka, disertai dengan adanya pus
WIB pada luka ulkus di plautan pedis kiri.
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2017 pukul
10.25 WIB didapatkan hasil :
Leukosit : 26.100 ul (diatas normal)
Gula Darah Sewaktu : 134 mg/dl.
Hasil pemeriksaan albumin : 2,3 g/dl (dibawah normal)
A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kontrol infeksi (6540):
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan (O)
b. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat (N)
c. Berikan antibiotik yang sesuai (C)
3 27 S:
November Pasien mengatakan nyeri. P: nyeri bertambah jika berjalan, Q: nyeri
2017/ terasa seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada telapak kaki kiri pada
14.00 bagian yang terdapat ulkus, S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan
WIB 4 detik setiap luka terkena gesekan.
O:
Pasien sesekali tampak merintih kesakitan. Pemeriksaan TTV: Tekanan
darah: 150/100 mmHg, Nadi: 112 kali/menit, RR: 19 kali/menit, Suhu,
36,40C
Hasil pemeriksaan rongten tanggal 21 November 2017 pukul 23.54
 WIB didapatkan hasil : tidak ada fraktur, dislokasi, ataupun selulitis di
plautan pedis
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (1400):
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif PQRST (O)
b. Observasi adanya respon non verbal terhadap nyeri (O)
c. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi napas
dalam dan terapi musik) untuk mengatasi nyeri (N)

Monitor tanda – tanda vital (6680):

Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan (O)
1 28 S:
November Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
2017/ O:
14.00 Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm pada bagian
WIB plautan pedis kiri, luka bersih tampak lembab, pus telah berkurang,
tidak ada edema, terdapat jaringan nekrotik, eritema di kulit sekitar
luka sudah berkurang. Luka dibalut dengan kassa pada telapak kaki
hingga ke punggung kaki sebelah kiri. Telah dilakukan perawatan luka
1 hari sekali (pagi)
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan luka (3660):
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan
bau (O)
b. Bersihkan dengan normal saline dengan tepat (N)
c. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
dengan tepat (N)
d. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan (N)
e. Bandingkan dan catat setiap perubahan (N)
f. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan
luka (E)
g. Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka (N&C)
2 28 S:
November Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
2017/ O:
14.00 Kemerahan pada kulit sekitar luka telah berkurang, masih terdapat pus
WIB pada luka ulkus di plautan pedis kiri.
A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kontrol infeksi (6540):
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan (O)
b. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat (N)
c. Berikan antibiotik yang sesuai (C)
3 28 S:
November Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang. P: nyeri bertambah
2017/ jika berjalan, Q: nyeri terasa seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada
14.00 telapak kaki kiri pada bagian yang terdapat ulkus, S: skala nyeri 4 dari
WIB 10, T: Nyeri dirasakan 2 detik setiap luka terkena gesekan.
O:
Pasien sesekali tampak merintih kesakitan. Pemeriksaan TTV: Tekanan
darah: 150/90 mmHg, Nadi: 110 kali/menit, RR: 19 kali/menit, Suhu,
36,6 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (1400):
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif PQRST (O)
 b. Observasi adanya respon non verbal terhadap nyeri (O)
c. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi napas
dalam dan terapi musik) untuk mengatasi nyeri (N)
Monitor tanda – tanda vital (6680):
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan (O)
1 29 S:
November Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
2017/ O:
14.00 Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm pada bagian
WIB plautan pedis kiri, luka bersih tampak lembab, pus telah berkurang,
tidak ada edema, terdapat jaringan nekrotik, eritema di kulit sekitar
luka sudah berkurang. Luka dibalut dengan kassa pada telapak kaki
hingga ke punggung kaki sebelah kiri. Telah dilakukan perawatan luka
1 hari sekali (pagi)
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan luka (3660):
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan
bau (O)
b. Bersihkan dengan normal saline dengan tepat (N)
c. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
dengan tepat (N)
d. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan (N)
e. Bandingkan dan catat setiap perubahan (N)
f. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan
luka (E)
g. Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka (N&C)
2 29 S:
November Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
2017/ O:
14.00 Tida terdapat kemerahan pada kulit sekitar luka, tidak terdapat pus
WIB pada luka ulkus di plautan pedis kiri.
A: Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kontrol infeksi (6540):
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan (O)
b. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat (N)
c. Berikan antibiotik yang sesuai (C)
3 29 S:
November Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. P: nyeri bertambah jika
2017/ berjalan, Q: nyeri terasa seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada telapak
14.00 kaki kiri pada bagian yang terdapat ulkus, S: skala nyeri 3 dari 10, T:
WIB Nyeri dirasakan 2 detik setiap luka terkena gesekan.
O:
Pasien sudah tidak tampak merintih kesakitan. Pemeriksaan TTV:
Tekanan darah: 150/100 mmHg, Nadi: 114 kali/menit, RR: 18
kali/menit, Suhu, 36,2 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (1400):
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif PQRST (O)
b. Observasi adanya respon non verbal terhadap nyeri (O)
c. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi napas
dalam dan terapi musik) untuk mengatasi nyeri (N)
Monitor tanda – tanda vital (6680):
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan (O)