ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN : APENDISITIS PADA Nn.D

DI RUANG DAHLIA RSUD TUGUREJO SEMARANG

Dosen pembimbing
Rita Dwi Hartanti, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB

Disusun oleh
FIRDA KHOIRUNNISA
202002040069

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
TAHUN 2021
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN : APENDISITIS PADA Nn.D
DI RUANG DAHLIA RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama klien :Nn.D No. register : 8019
Usia : 20 Th Tanggal masuk : 3/2/2021
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Apendisitis
Tanggal pengkajian : 3/2/2021

2. Pengkajian Fokus dan riwayatkesehatan

Berisi data pengkajian tambahan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke poli bedah RSUD pada tanggal 3 Februari 2021 pukul 09.40 WIB. Di
poli bedah RSUD Tugurejo Semarang klien mengatakan sudah mengalami nyeri
sekitar 1 minggu yang lalu. Klien dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan klien di
diagnosa terkena apendiksitis. Dokter menyarankan agar klien direncanakan rawat
inap untuk persiapan operasi apendiks. Klien dibawa ke ruang Dahlia RSUD Tugurejo
Semarang pada tanggal 3 februari 2021 pukul 11.30 untuk mendapatkan perawatan.
Rencana tindakan Apendiktomy pada tanggal 4 februari 2021. Hasil pemeriksaan
Laboratorium dengan Leukosit 12910u/L.Klien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah sejak ± satu minggu yang lalu, klien mengalami demam tinggi, lemas, pusing
dan di perut bagian kanan bawah terasa nyeri semakin bertambah sakit ketika bergerak
dan nyeri timbul sewaktu-waktu. Nyeri seperti diremas-remas. Nyeri perut kanan saat
ditekan. Skala nyeri 6. Klien mengatakan demam / panas sejak 2 hari yang lalu dan
badannya meriang. Klien juga mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi yang
dialaminya sekarang dengan rencana tindakan operasi yang dijadwalkan tanggal 4
 februari 2021. Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.Pemeriksaan

tanda-tanda vital klien didapat TD: 100/70mmHg, nadi: 96 x/menit, Suhu: 37,60C,
RR: 20x/menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya dan belum
pernah melakukan operasi apapun.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama.

e. Genogram

Keterangan :
: Laki- Laki : Pasien

: Perempuan

X : Meninggal

: Tinggal Satu Rumah

3. Pola Kesehatan Gordon
a. Pola penatalaksanaan kesehatan
Klien bila sakit selalu diperiksakan kedokter atau kepuskesmas
b. Pola nutrisi metabolik
 Sebelum sakit : klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk
dan minum 8-10 gelas air putih sehari. Tidak ada pantangan makanan apapun.
½
Saat pengkajian : klien mengatakan tidak nafsu makan, makan hanya porsi dari
yang disediakan RS dan minum hanya 4 gelas sehari
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urin
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK normal
Saat pengkajian : klien mengatakan BAB lunak agak encer 2 kali sehari.
d. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat beraktifitas dengan baik
Saat pengkajian : klien mengatakan gerak aktifitasnya terbatas akibat nyeri yang
dideritanya. Bertambah sakit jika bergerak dan hanya berbaring di tempat tidur.

e. Pola kognitif perseptual

Penglihatan : klien masih bisa melihat objek dengan jelas.
Perasa : klien masih mampu membedakan rasa manis, asin, dan pahit
Pembau : klien mampu membedakan aroma
Kemampuan berbahasa : klien mampu berbahasa dengan baik
Ingatan : klien mengatakan mampu mengingat denga baik
f. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan biasa tidur malam dari jam 21.00 WIB – 05.30
WIB tidak ada gangguan tidur. Klien jarang tidur siang.
Saat pengkajian : klien mengatakan mengalami gangguan tidur, yang terkadang
merasa nyeri saat tidur malam. Klien tidak bisa tidur karena memikirkan rencana
operasi yang akan dilakukan. Klien tampak lingkaran hitam pada mata
g. Pola konsep diri dan persepsi diri
Sikap terhadap diri : klien mengatakan kurang percaya diri
Dampak sakit terhadap diri : klien mengatakan mengganggu aktifitas klien
Postur tubuh : postur tubuh klien baik
Kontak mata : klien jika diajak mengobrol ada kontak mata
 h. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan peran dan tanggung jawab sebagai anak terhambat karena sakit
i. Pola seksual reproduksi
Klien mengatakan belum menikah dan belum mempunyai anak
j. Pola koping dan toleransi stress
Klien mengatakan stressor adalah penyakitnya, metode koping dengan berdoa dan
berobat kefaslitas kesehatan serta biasanya keluarganya yang selalu mendukung
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah kepada allah swt.

4. ParameterUmum dan PemeriksaanFisik (head to toe)

a. Parameter Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 37,6oC

Nadi : 80 x/ mnt

RR : 20 x/ mnt

TD : 100/70 mmHg

b. Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut normal,
warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, klien tampak gelisah, ekspresi
wajah tegang.
2) Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva merah muda, Sklera unikterik,
pergerakan mata terkoordinasi, terdapat lingkar hitam pada mata
3) Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
lumen, penciuman baik, mukosa hidung lembab, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
4) Mulut : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, gigi bersih rapih, dan lidah
bersih, tidak ada stomatitis, meringis kesakitan.
 5) Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan
pendengaran baik.
6) Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan .
7) Thorax : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot/dinding dada, terdengar
suara redup pada area jantung, sonor pada area paru, suara paru vesikuler.
8) Abdomen :
Inspeksi : abdomen klien bersih.
Palpasi : pemeriksaan pada area kanan bawah terdapat nyeri tekan dan
nyeri saat membungkuk/setiap gerak.
Perkusi : terdapat bunyi timpani dan kulit teraba panas.
Auskultasi : abdomen klien didapat bising usus klien aktif di empat kuadran
dengan frekuensi 12 kali/ menit.
9) Genitalia : Jenis kelamin perempuan kelainan tidak terkaji
10) Anus : Tidak ada tanda tanda peradangan, kebersihannya cukup
11) Ekstremitas :

Atas : Tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm

Bawah : Tidak terdapat luka, edema, ataupun sianosis pada kuku.

5. Prosedur diagnostik dan laboratorium

Nama Hasil
Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Tgl 4/9/2019

Hemoglobin 14.8 g/dl 12-16

Leukosit 12910 u/L 4.000 – 10.800
Hematokrit 43 % 37 - 47
Eritrosit 4.8 10^6/uL 4.2 – 5.2
Trombosit 304000 /uL 150000 – 450000
MCV 90.4 Fl 79 – 99
MCH 27.3 Pg 27 – 31
MCHC 30.2 % 33 – 37
 RDW 22.6 % 11.5 – 14.5
MPV 8.5 Fl 7.2 – 11.1

Basofil 0.1 % 0–1

Eosinofil 0.4 % 2–4

B. Analisa Data
Nama klien : Nn.D No. register : 8019
Usia : 20 Th Dx. Medik :Apendisitis

No Hari/Tgl Data Fokus Masalah Etiologi Paraf

.
1 3/2/2021 DS : Nyeri Akut Agen Firda
- Klien mengeluh nyeri pada Cidera kh.
perut kanan bawah sejak ± Biologis
satu minggu yang lalu di
perut bagian kanan bawah
terasa semakin bertambah
sakit ketika bergerak.
Nyeri seperti diremas-
remas. Nyeri perut kanan
saat ditekan dan nyeri
timbul sewaktu-waktu.
Skala nyeri 6
DO :
- Tampak meringis menahan
nyeri dan terlihat
memegang perut bagian
kanan bawah. Pemeriksaan
tanda-tanda vital klien
didapat TD: 100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit, Suhu:
37,60C, RR: 20x/menit.
2 3/2/2021 DS : Hipertermi Proses Firda
- Klien mengatakan demam / penyakit kh.
panas sejak 2 hari yang lalu
- klien mengatakan badannya
 meriang.
DO :
- Kulit teraba panas.
- TTV: TD: 100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit, Suhu:
37,60C, RR: 20x/menit.
3 3/2/2021 DS : Ansietas kurang
- Klien mengatakan takut/ pengetahuan
merasa khawatir tentang tentang
kondisi yang dialaminya prosedur
sekarang dengan rencana operasi
tindakan operasi yang
dijadwalkan 4 februari 2021
- Klien menyatakan cemas bila
mengingat penyakitnya.
DO :
- TTV:
TD: 100/70 mmHg, N: 96
x/menit RR:20 x/menit.
- klien tampak gelisah dan
ekspresi wajah tegang.

C. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan infeksi/proses penyakit pada apendiks.
3. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang prosedur operasi
D. Nursing Care Plan
Nama klien : Nn.D No. register : 8019
Usia : 20 Th Dx. Medik : Apendisitis
No Hari/Tgl Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasionalisasi Paraf
. /
Jam
1 Rabu, Tujuan intervensi a. Monitor nyeri, lokasi, a. Melihat tingkat Firda
3/2/2021 nyeri akut adalah karakteristik, nyeri yang kh.
setelah dilakukan dan integritas nyeri didapatkan
tindakan keperawatan dengan skala (0-10) Sebagai
pada Nn.D selama 7 b. Monitor tanda-tanda pendoman
jam diharapkan nyeri vital intervensi
akan berkurang/hilang c. Lakukan kompres selanjutnya.
dengan criteria hasil: hangat pada abdomen b. Perubahan
Klien tidak mengeluh d. Ajarkan teknik tanda-tanda
nyeri lagi pada saat distraksi ritmik vital
beraktivitas, nyeri e. Kolaborasi pemberian merupakan
turun dari 6 menjadi 4 analgetik indikator
klien dapat bergerak terjadinya
dengan leluasa, tanda- nyeri.
tanda vital dalam batas c. Dapat
normal. mengurangi
nyeri
d. Cara Teknik
relaksasi dapat
mening- katkan
sup-lain O2 ke
jaringan
sehingga nyeri
berkurang.
e. untuk
mengurangi
nyeri.

2 Rabu setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Untuk Firda

3/2/2021 tindakan keperawatan b. Berikan kompres mengetahui kh.
pada Nn.D selama 7 hangat perkembangan
jam diharapkan c. Anjurkan suhu tubuh klien
hipertermi akan menggunakan pakaian b. Membantu
teratasi dengan tipis menghilangkan
kriteria: d. Kolaborasi dalam panas secara
Pasien tidak demam, pemberian konduksi
suhu tubuh pasien paracetamol c. Untuk
 dalam batas normal membantu
(36,8 - 37,30C.), kulit penguapan
pasien tidak teraba d. Untuk
hangat, kulit pasien menurunkan
tidak kemerahan suhu tbuh klien

3 Rabu setelah dilakukan a. Monitor tingkat a. Dengan Firda

3/2/2021 tindakan keperawatan kecemasan mengetahui kh.
pada Nn.D selama 7 b. Beri kesempatan klien tentang lingkup
jam diharapkan untuk mengungkapkan kecemasan klien
ansietas akan keluhannya. akan
teratasidengan c. Beri informasi tentang memudahkan
kriteria: Klien perawatan yang diper- penentuan
mengerti tentang lukan selama dirawat intervensi
penyakit atau kondisi d. Ciptakan lingkungan selanjutnya.
yang dialaminya. yang nyaman dan b. Dengan
Klien kooperatif tenang mendengarkan
dalam perawatan dan keluhan, klien
pengobatan. Ekspresi akan merasa
wajah tidak tegang. diperhatikan dan
dapat
mengurangi
kecemasannya.
c. Pemberian
informasi yang
adekuat dapat
menurunkan
kecemasan klien
dan dapat
melakukan pera-
watan dengan
baik.
d. Agar klien tidak
me-rasa bosan
dalam
menghadapi
perawatan.
E. Implementasi
(Implementasi meliputi tindakan medis, pembedahan (jika ada), dan keperawatan)

a. Obat-obatan
Ceftriaxone 3 x 1 gram
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x50mg

F. PenatalaksanaanPembedahan (jika ada)

Tanggal advise : 3/2/2021
Tanggal pelaksanaan: 4/2/2021

G. Implementasi Keperawatan

Kode
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
DX
3/2/2021 1. 11.30 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, S : - Klien mengatakan abdomen
karakteristik dan integritas nyeri masih terasa sakit. Skala nyeri 4
dengan skala (0-10) O :- Ekspresi wajah nampak
meringis
- Pasien rencana operasi
11.40 Mengukur tanda-tanda vital (TD, - Tanda-tanda vital
N, RR, S) TD: 100/70mmHg, nadi: 96
x/menit, Suhu: 37,60C, RR:
11.50 Mengajarkan teknik distraksi ritmik 20x/menit A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
12.20 Memberikan kompres hangat selama 1. Kaji tingkat nyeri
20 menit Memberikan posisi yang 2. Observasi tanda-tanda vital
12.20 nyaman pada klien Memberikan 3. Anjurkan teknik relaksasi nafas
kompres hangat selama 20 menit dalam jika nyeri
16.00 4. Memberikan kompres hangat
pada abdomen
3/2/2021 3. 21.00 Memonitor tingkat S : Klien mengatakan masih sedikit
kecemasan klien merasa cemas terhadap
Penyakitnya
11.40 memberikan kesempatan klien O: Klien nampak
untuk mengungkapkan : gelisah Masalah
keluhannya, A belum teratasi
12.20 Memberikan informasi P: Lanjurkan intervensi
 tentang perawatan yang
dilakukan selama sakit,
12.30 Memberikan dorongan
spiritual pada klien (berdoa
& ihtiar)
3/2/2021 2 20.45 Mengobservasi TTV
16.00 Memberikan obat antibiotic
(ceftriaxone 1gr)
16.00 Memberikan kompres hangat
di kening
11.30 Menganjurkan klien untuk
banyak minum air putih
(8gelas=2000cc)
11.30 Menganjurkan klien untuk
istirahat
3/2/2021 3 11.30 Memberikan informasi untuk
membatasi aktivitas guna mencegah
kelelahan, Menjelaskan kepada klien
tentang prosedur, tindakan
keperawatan,
13.30 Jelaskan prosedur tindakan
pembedahan
A : - Masalah belum
teratasi
4/2/2021 1. 08.00 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi,
karakteristik dan integritas nyeri
dengan skala (0-10) hasil: masih
nyeri dengan skala 5
08.10 Mengukur tanda-tanda vital
08.30 Memberikan kompres hangat
diabdomen
1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Dengarkan semua keluhan
3. Bantu untuk
mengidentifikasi
untuk memahami berbagai
perubahan akibat penyakit
dan penanganannya.
4. Beri dorongan spiritual pada
klien
S: klien mengatakan badannya
tidak terasa panas
O: suhu tubuh klien 36,50C
A : masalah hipertermi tercapai
P : lanjutkan tindakan
keperawatan dan
pertahankan kondisi klien
S : klien mengatakan belum
mengetahui semua, terutama
tentang dampak prosedur
tindakan pembedahan dan
pengobatanyang dijalaninya
O:
- Klien nampak sering bertanya
- Klien mampak khawatir
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan
2. Kaji tentang prosedur
tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Kolaborasi pemberian Obat
S :Klien mengatakan
perutnya masih terasa
sakit. Skala Nyeri 3
O :- Ekspresi wajah sudah tidak
menahan nyeri
- Pasien rencana operasi
- Tanda-tanda vital
 13.20 Menganjurkan klien menggunakan
teknik nafas dalam mengurangi
nyeri
16.10 Memberikan kompres hangat pada
abdomen
4/2/2021 3 08.40 Memonitor tingkat kecemasan
klien. Menganjurkan klien
08.50 menggunakan teknik nafas dalam
untuk menurunkan rasa cemas
Menjelaskan dampak prosedur
13.30 pembedahan
4/2/2021 2 24.00 Memberikan antibiotic:
ceftriaxone 1gr Melakukan
08.45 pemeriksaan
TTV (terutama suhu)
TD: 110/70mmHg, nadi: 88
x/menit, Suhu: 36,50C, RR:
20x/menit A : Masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Anjurkan teknik relaksasi nafas
dalam jika nyeri
4. Memberikan
kompres hangat pada
abdomen jika nyeri
timbul
S : klien mengatakan sudah
merasa tenang dengan
menggunakan teknik nafas
dalam
O : Klien sudah tenang, tidak
gelisah
A : Masalah kecemasan
teratasi
P : Pertahankan intervensi
S: klien mengatakan badannya sudah
tidak terasa panas
O: didapatkan suhu tubuh
klien 36,10C, kulit klien
sudah tidak teraba hangat

0845 Mengingatkan klien untuk banyak A: Masalah Hipertermi teratasi

minum air putih (8gelas=2000cc) P: Pertahankan intervensi

H. Evaluasi (CatatanPerkembanganKlien)
Nama klien : Nn.D No. register : 8019
Usia : 15 th Dx. Medik : Apendisitis

No Hari/Tgl Evaluasi Paraf

. Jam
Dx
1. 3/2/2021 S : - Klien mengatakan abdomen masih terasa sakit. Skala Firda kh.
nyeri 4
O :- Ekspresi wajah nampak meringis
 - Pasien rencana operasi
- Tanda-tanda vital
TD: 100/70mmHg, nadi: 96 x/menit, Suhu: 37,60C, RR:
20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5. Kaji tingkat nyeri
6. Observasi tanda-tanda vital
7. Anjurkan teknik distraksi ritmik jika nyeri
8. Memberikan kompres hangat pada abdomen
2 3/2/2021 S: klien mengatakan badannya tidak terasa panas Firda kh.
O: suhu tubuh klien 36,50C
A : masalah hipertermi tercapai
P : lanjutkan tindakan keperawatan dan pertahankan kondisi
klien
3 3/2/2021 S : klien mengatakan belum mengetahui semua, terutama Firda kh.
tentang dampak prosedur tindakan pembedahan dan
pengobatanyang dijalaninya
O:
- Klien nampak sering bertanya
- Klien mampak khawatir
A : - Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan
2. Kaji tentang prosedur tindakan keperawatan yang
dilakukan
1 4/2/2021 S :Klien mengatakan perutnya masih terasa sakit. Skala Nyeri 3 Firda kh.
O : - Ekspresi wajah sudah tidak menahan nyeri
- Pasien rencana operasi
- Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, nadi: 88 x/menit,
Suhu: 36,50C, RR: 20x/menit A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Kaji tingkat nyeri
Observasi tanda-tanda vital
Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri
Memberikan kompres hangat pada abdomen jika nyeri timbul
2 4/2/2021 S: klien mengatakan badannya sudah tidak terasa panas Firda kh.
O: didapatkan suhu tubuh klien 36,10C, kulit klien sudah
tidak teraba hangat
A: Masalah Hipertermi teratasi
P: Pertahankan intervensi
3 4/2/2021 S : klien mengatakan sudah merasa tenang dengan Firda kh.
menggunakan teknik nafas dalam
O : Klien sudah tenang, tidak gelisah
A : Masalah kecemasan teratasi
P : Pertahankan intervensi