LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA

TN. A HERNIATOMY

DI RUANG DAHLIA RSU KABUPATEN

TANGERANG TAHUN 2020

Oleh :

Yola Nurpratiwi

20010115

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN

2020
 Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 18 Februari 2020 jam 17.00 WIB

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Tgl. Lahir : 02 Januari 1967

Umur : 53 Tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Belimbing, Kosambi

Nomor Rekam Medis : 00164905

Ruang : Dahlia

Diagnosa : Herniatomy

Tindakan Operasi : Herniatomy + Mesh

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Hubungan dengan Klien :

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak, perut kembung, dan nyeri pada perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sudah 6 bulan mengeluh terdapat benjolan pada buah

zakar nya. Benjolan awalnya kecil, lau semakin membesar. Mual (+),

muntah (+), flatus (+). Hingga Minggu tanggal 16 Februari 2020 klien

masuk rumah sakit. Kemudian klien berinisiatif untuk memeriksakan diri

ke Instalasi Gawat Darurat RSU Kab. Tangerang hari Minggu tanggal 16

Februari 2020 jam 08.30 WIB. Oleh dokter IGD klien didiagnosa

menderita Herniatomy dan harus dioperasi. Klien kemudian masuk

bangsal Dahlia kamar 6.3 jam 11.30 WIB. Klien kemudian dijadwalkan

operasi hari Minggu tanggal 16 Februari 2020 jam 10.00 WIB.

3. Diagnosa Medis : Herniatomy

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan selama ini tidak mengidap penyakit seperti hipertensi

ataupun diabetes melitus. Klien mengatakan selama ini tidak pernah sakit

yang serius. Riwayat pekerjaan sering mengangkat beban berat.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit serupa
C. Pengkajian Fisik dan Pola Fungsional

1. Kesadaran, Afektif, Kognitif

GCS: E:4 V:5 M:6 : Composmentis.

Klien tidak mengalami gangguan perilaku, maupun orientasi. Klien

mengatakan optimis bahwa penyakitnya bisa sembuh dan akan

menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga lagi.

2. Toraks-Kardio-Respiratori

a. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah: 1 20/70 mmHg, Nadi: 93 x/menit, RR: 20x/menit,

suhu 36,0oC

3. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum masuk rumah sakit

Berat badan terakhir 65 kg, tinggi 160 cm. Klien mengatakan sebelum

sakit makan dengan porsi nasi, sayur dan lauk. Klien tidak memiliki

riwayat alergi. Klien makan sehari tiga kali. Klien minum sering,

kurang lebih 2 liter.

b. Keadaan sekarang.

Berat badan 66 kg, tinggi 170 cm, IMT: , maka disimpulkan indeks

masa tubuh klien dalam rentang normal. Klien makan 3 kali sehari

dengan diet biasa. Setiap makan, klien selalu menghabiskan menu

yang diberikan. Klien minum 2 liter sehari.

4. Pola Eliminasi

Klien tidak terpasang Downey Cathether.

Klien mengatakan tidak ada perbedaan pola BAB sebelum dan saat di

rumah sakit. BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak.

5. Perilaku dan Hubungan Sosial Budaya

Klien tinggal di rumah sendiri. Klien mampu berinteraksi dengan orang

lain dengan baik. Hubungan sosial dengan keluarga dan masyarakat

lingkungannya baik.

6. Ekonomi

Klien bekerja sebagai buruh. Klien mengatakan pendapatannya tidak

menentu. Kondisi rumah tinggal permanen, memenuhi kriteria rumah

sehat.

7. Pengetahuan Pasien tentang Penyakit, Penatalaksanaan dan klien

tinggal Harapannya.

Klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit, dibawa ke

puskesmas atau rumah sakit. Klien mengatakan paham tentang obat yang

diberikan dan fungsinya.

D. Pemeriksaan Penunjang

Pengkajian

a. Subjektif

Klien merasakan merasa sesak dan nyeri pada luka post operasi.

b. Objektif

Apatis : GCS (E: 4 V: 5 M: 6)

Bibir nampak kering

Tanda-tanda vital : TD: 120/70 mmHg, N: 93 x/menit, RR: 20 x/menit,

S: 36,00C, SaO2 = 100%.

CRT : < 3 detik

Data lain : Turgor kulit baik, terdapat luka post operasi yang

tertutup perban di bagian abdomen bagian bawah

 Analisa Data

No Jam Data Fokus Masalah Etiologi

1. 12.00 DS: Klien mengatakan nyeri pada luka

post operasi

P : luka insisi akibat tindakan

pembedahan

Q : cekot-cekot

R : luka post operasi di perut bagian Luka insisi akibat

Nyeri akut
bawah pembedahan

S:5

T : hilang timbul

DO : composmentis, klien tampak

gelisah, dan sesekali meringis

kesakitan
2. 12.30 DS : Klien mengatakan kakinya tidak

dapat digerakkan dan merasa lemas

DO : klien masih dalam pengaruh

anestesi spinal, posisi klien supinasi, penurunan kesadaran

Resiko
TD : 110 /60 mmHg akibat pemberian anestesi
jatuh
N : 74 x/menit

RR : 16 x/menit

S : 36,0 0 C

GCS : E : 4 M : 6 V : 5
Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi akibat tindakan pembedahan

 b. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran akibat pemberian anestesi

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Lakukan Agar dapat memberikan

berhubungan tindakan dan asuhan pengkajian nyeri tindakan keperawatan yang

dengan luka keperawatan diharapkan secara tepat sesuai dengan

insisi akibat nyeri teratasi dengan komprehensif manajemen nyeri.

tindakan kriteria hasil : termasuk lokasi,

pembedahan - Nyeri berkurang atau karakteristik,

hilang durasi, frekuensi,

- Klien dapat mengontrol kualitas dan faktor

nyeri presipitasi

- Observasi reaksi Melihat kondisi klien pada

nonverbal dari saat nyeri kambuh.

ketidaknyamanan

- Bantu pasien dan Dukungan sangat

keluarga untuk diperlukan ketika nyeri

mencari dan sedang berlangsung dan

menemukan untuk penanganan.

dukungan

- Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi
 nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan Lingkungan yang nyaman

- Kurangi faktor dapat membantu klien

presipitasi nyeri untuk mereduksi nyeri.

- Kaji tipe dan

sumber nyeri untuk

menentukan

intervensi Pengalihan nyeri dengan

- Ajarkan tentang relaksasi dan distraksi

teknik non dapat mengurangi nyeri

farmakologi: napas yang sedang timbul

dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin

- Berikan analgetik Pemberian analgetik yang

untuk mengurangi tepat dapat membantu

nyeri klien untuk beradaptasi

dan mengatasi nyeri.

2. Risiko jatuh Setelah dilakukan - Pindahkan klien

berhubungan tindakan dan asuhan dari kamar operasi

dengan keperawatan diharapkan dengan prinsip

penurunan risiko jatuh teratasi pasient safety.

 kesadaran dengan kriteria hasil : - rawat klien dan

akibat - Klien terbebas dari beri posisi yang

pemberian cedera aman

anestesi -Klien aman pada saat - pantau dan catat

pemindahan kondisi klien

-Klien mulai pulih dari paska anestesi

pengaruh anestesi dengan bromage

score.

- Monitor tingkat

kesadaran klien

Implementasi Keperawatan

Dx.
Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
Nyeri akut 28 Juni - Lakukan DS: Klien mengatakan nyeri pada luka

berhubungan 2018 pengkajian nyeri post operasi

dengan luka 12.30 secara P : luka insisi akibat tindakan

insisi akibat komprehensif pembedahan

tindakan termasuk lokasi, Q : cekot-cekot

pembedahan karakteristik, R : luka post operasi di perut bagian

durasi, frekuensi, bawah

kualitas dan faktor S:5

presipitasi T : hilang timbul

DO: Tampak luka post operasi terbalut

perban, klien tampak gelisah menahan

sakit

12.40 - Kontrol DS : -

lingkungan yang DO : lingkungan terkendali

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

12.45 - Ajarkan tentang DS : pasien mengatakan paham

teknik non DO : klien dapat mempraktikan napas

 farmakologi: napas

dalam

- Berikan informasi
dalam untuk mengatasi nyeri
tentang nyeri

seperti penyebab

nyeri, berapa lama

DS : Klien mengatakan paham
12.50 nyeri akan
DO : klien tampak paham
berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur
Risiko jatuh 28 Juni 1. Memindahkan DS : -

berhubungan 2018 klien dengan DO : petugas memindahkan klien

dengan 12.40 aman dengan aman tanpa menimbulkan

penurunan cedera

kesadaran

akibat 12.50 2. Menyediakan DS : klien mengatakan lingkungan

pemberian lingkungan yang nyaman

anestesi aman untuk klien DO : klien ditempatkan di lingkungan

yang aman

12.55 3. Memasang side DS : klien mengatakan mengerti akan

rail tempat tidur keamananya

 DO : side rail sudah terpasang dengan

benar.

12.59 4. Monitor tingkat DS : -

kesadaran klien DO : GSC 15 (Composentis)

Catatan Perkembangan

Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD

1. 28 Juni 2018 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

13.30 P : luka insisi akibat tindakan pembedahan

Q : cekot-cekot

R : luka post operasi di perut bawah

S :4
 T : hilang timbul

O : Tampak luka post operasi terbalut perban, klien tampak tenang dan

dapat mengontrol nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : - Observasi nyeri klien

- Kolaborasi analgetik jika klien nyeri hebat

S : klien mengatakan masih merasa sedikit pusing

O : klien compos mentis (GCS : E : 4 M : 6 V: 5), tidak mengalami cedera

28 Juni 2018
2. tambahan di ruang perawatan
13.30
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri berkurang

P : luka insisi akibat tindakan pembedahan

Q : cekot-cekot

R : luka post operasi di perut bawah

S :3
29 Juni 2018
3. T : hilang timbul
14.00
O : Tampak luka post operasi terbalut perban, klien tampak tenang dan

dapat mengontrol nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : - Observasi nyeri klien

- Kolaborasi analgetik jika klien nyeri hebat

4. 30 Juni 2018 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri

14.00 O : Tampak luka post operasi terbalut perban, klien tampak tenang.

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi