RESUME KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. M

PNEUMOTHORAX DI RUANG FLAMBOYAN RSU KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2020

Oleh:
ANITA INDAHNIATI
20010095

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2020
 RESUME KEPERAWATAN

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. M Tanggal Masuk : 15/02/2020

Umur : 36 Tahun No. RM :

Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medis : Meningitis TB

Pendidikan : SMA/SMK Penanggung Jawab : Ny. T

Pekerjaan : Karyawan Swasta Tanggal Pengkajian : 21/02/2020

Agama : Islam

DATA FOKUS

Keluhan Utama : Nyeri di sekitar area insisi WSD

Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg S : 36,20C

N : 78 x/menit RR : 24 x/menit

RENPRA

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL EVALUASI

Risiko Infeksi Tanda- tanda Pemantauan tanda Mengetahui S : Klien
b.d Efek vital dalam vital tekanan darah, tidak
Prosedur batas normal Observasi : nadi, mengeluh
Invasif TD : 120/80 1. Monitor tekanan pernapasan, gatal dan
DS : Klien mmHg darah suhu pada panas di area
mengatakan N : 60-100 2. Monitor nadi pasien berada luka
area insisi x/menit 3. Monitor dalam batas O : Jaringan
dibersihkan RR: 16-24 pernapasan normal atau luka tampak
dan diganti x/menit 4. Monitor suhu tidak. membaik dan
perban setiap S : 36,5 – tubuh tidak terdapat
pagi oleh 37,5 0C Terapeutik : pus
petugas 1. Atur interval A : Masalah
kesehatan pemantauan teratasi
DO : Kulit di sesuai kondisi sebagian
area insisi pasien P : Lanjutkan
tampak 2. Dokumentasikan intervensi
kemerahan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil pemantauan

Merawat luka Perawatan Area Melihat proses

agar tidak Insisi perbaikan
terjadi infeksi jaringan pada
luka apakah
tampak tanda –
tanda infeksi
(dolor, kalor,
tumor, rubor,
fungsio laesa).
Nyeri Akut b.d Mengurangi Manajemen Nyeri Merangsang S : Klien
agen skala nyeri Observasi : otak mengatakan
pencedera fisik dari skala 4 ke 1. Identifikasi memproduksi nyeri
DS : Klien skala 2 lokasi, lebih banyak berkurang
mengatakan karakteristik, hormone dari skala 4
nyeri di sekitar durasi, frekuensi, endorphin ke skala 2
area insisi kualitas, sehingga nyeri O : Klien
DO : Klien intensitas nyeri dapat tampak lebih
tampak 2. Identifikasi skala berkurang tenang
meringis nyeri Skala nyeri 2
Skala nyeri 4 3. Identifikasi RR: 22
RR: 24 respon nyeri non x/menit
x/menit verbal N : 68
N: 78 x/menit 4. Monitor terapi x/menit
komplamenter A : Masalah
yang sudah teratasi
diberikan sebagian
5. Monitor efek P : Lanjutkan
samping intervensi
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Edukasi :
1. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik
Pola Nafas Memperbaiki Manajemen Jalan Agar bronkus S : Klien
Tidak Efektif ekspansi paru Nafas mengalami mengatakan
b.d Hambatan Observasi : pelebaran sudah tidak
Upaya Nafas 1. Monitor pola sehingga sesak
DS : Klien napas ekspansi paru O : RR : 22
mengatakan 2. Monitor bunyi membaik x/menit
sesak saat napas tambahan WSD masih
masuk RS Terapeutik : terpasang
DO : 1. Posisikan Semi- A : Masalah
Terpasang Fowler atau teratasi
WSD di Fowler sebagian
sebelah kanan 2. Berikan oksigen, P : Lanjutkan
RR : 24 jika perlu intervensi
x/menit Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu