LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. K DENGAN

GEA & POST OP ABSES ANUS DI RUANG PAVILIUN
CEMPAKA
RSUD KABUPATEN TANGERANG

Disusun Oleh:

Yola Nurpratiwi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. K DENGAN
GEA & POST OP ABSES ANUS DI RUANG PAVILIUN
CEMPAKA
RSUD KABUPATEN TANGERANG

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing

materi Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah tinggi ilmu kesehatan banten

Tangerang, 04 Februari 2021

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

(Ns, Desi Rusiana, S.Kp.,M.KM) ( Ns, Mardianah, S.Kep)

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
a. Pengkajian
1. Tanggal pengkajian : 03 Februari 2021
2. Jam : 08.00
b. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. K
2. Tempat Tgl Lahir usia : 05 maret 1999 ( 20 Tahun)
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tanggal masuk RS :
5. Ruangan : Cempaka
6. Diagnosa medis : GEA, Post op abses anus

c. Penanggung Jawab Pasien

1. Nama Penanggung Jawab : Tn. A

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Alamat : Parung serab, ciledug Tangerang
4. Hubungan dengan pasien : Adik
B. TRIASE : Merah
C. Keluhan Utama
P : klien mengeluh sesak, tidak bisa minum air banyak karena
setiap minum klien merasa mual, klien mengatakan nyeri
dibagian luka post op nya di anus jika saat sedang BAB.
Klien pun mengeluh nyeri dibagian kaki dan susah
digerakan, nyeri pada saat terpegang atau digerakan.
Q : nyeri dirasa seperti perih
R : nyeri daerah sekitar anus
S : skala nyeri 7 (1-10)

T : Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menentu

D. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Informasi Pra Hospital
Ny. K mengatakan sesak , yang masih sering dirasakan sekarang
kaki terasa kaku, perih dibagian luka post op abses anus, akitivitas
masih dibantu keluarga.
E. Tingkat Pengetahuan
Tidak terkaji
F. Initial Assesment
 Survey primer
- Airway (Patensi jalan nafas)
Tidak terdapat adanya sumbatan (secret), lidah tidak jatuh ke
belakang, klien kesulitan bernapas, bunyi napas vesikuler,
pasien kesulitan bersuara.
- Breathing (Kemampuan bernafas dan oksigenisasi)
 Terlihat pengembangan dada kanan dan kiri simetris, pasien
kesulitan saat bernapas, RR : 39, irama napas tidak teratur,
napas cuping hidung, terlihat pasien memakai oksigen 2L, napas
cepat dan dangkal.
- Circulation (Fungsi sirkulasi dan tanda dini syok )
 Nadi 90 x/menit
 TD 100/60 x/menit
 Tidak terdapat sianosis
 Akral hangat
 Cappilary refille kembali <3detik
- Disability
 Kesadaran pasien compos mentis
 GCS (E4M6V5)
- Exposure
. terdapat abses di anus

 Survey sekunder
1. Tingkat kesadaran: compos mentis
2. GCS :E4V5M6
3. TTV :TD: 100/60 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 39x/mnt,
Suhu : 36,6⁰C
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut dan kulit tampak kotor
b. Mulut : tidak ada sianosis
c. Dada
Paru-paru :
 Inspeksi : pergerakan dada simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak terkaji
 Auskultasi : vesikuler, tidak suara tambahan wheezing
atau ronchi.
d. Ekstremitas : CRT <3 detik, akral hangat, tidak ada sianosis
e. Anus : terdapat luka post op abses anus, jahitan rapi, luka
bersih dan terbalut perban, tidak adanya bengkak, panjang
luka ±5 cm.
 Pengkajian AMPLE
a. Alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan
dan debu.
b. Medikasi
c. Pastilness
d. Lastmeal : klien makan pagi mengkonsumsi bubur
e. Environment : klien tinggal dengan keluarganya, rumah bersih
dan lingkungan klien cukup padat penduduk, keluarga mengatakan
sirkulasi dirumah cukup baik.

DATA PENUNJANG

 Temuan Hasil Laboratorium

Confirm Date : 30/01/2021 06:08:55
Result Date : 30/01/2021 06:22:36
Lab No : 2012300015

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

KIMIA
FUNGSI HATI
Albumin 26 3.4-4.8 g/dl

TERAPI FARMOKOLOGI

Ceftriaxone 2x1 Antibiotik

Ceftazidime 2x400mg
Omeprazole 1x40mg
Digunakan untuk mengobati infeksi bakteri di
berbagai organ tubuh.
Digunakan untuk obat mengatasi gangguan
lambung, seperti asam lambung dan tukak
lambung, obat ini dapat mengurangi produksi
asam di lambung. Omeprazole bermanfaat
untuk meringankan gejala sakit maag dan
heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung.
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Prosedur pembedahan Nyeri Akut
(post op abses anus)
Klien mengatakan nyeri
dibagian luka post op
Terdapat luka hasil
abses di anus. nyeri
insisi di area anus
bertambah jika klien
BAB , nyeri berasa
Stimulasi serabut
hilang timbul, nyeri saraf pada area
perlukaan
dirasa perih.
DO :
Merangsang mediator
Klien tampak sedikit
nyeri
meringis
Skala nyeri 7
Nyeri akut
2. DS : Oksihemoglobin Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak turun efektif
DO :
- RR : 39x/menit Perfusi jaringan tidak
- N : 90 x/menit efektif
- Pasien bernafas
tersegal-segal dan Kompensasi jantung
pendek
- Retraksi (-) Respirasi meningkat

- Terpasang oksigen
nasa canul (2 liter) Dispnea

Pola nafas tidak

efektif
3. DS : Terdapat luka post op Resiko infeksi
Keluarga klien abses anus
mengatakan pada saat
klien BAB langsung di bakteri dan
bersihkan luka nya. mikroorganisme
 DO : penyebab infeksi
Klien terlihat meringis
pada saat dibersihkan kolonisasi
lukanya dan diganti mikroorganisme
perban.
luka terdapat di area
anus

resiko infeksi
4. Ds : Penurunan O2 ke Intoleransi aktifitas
1. klien mengatakan jaringan
kaki nya sulit
digerakkan karena Muskuloskelektal
terlalu lemas
2. klien mengatakan Penurunan suplai O2
kaki nya nyeri saat di nutrisi ke otot
pegang atau
digerakkan. Lemah, letih, lesu

DO : Intoleransi Aktivitas
1. Klien tampak selalu
tiduran
2. Klien terlihat lemas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Kondisi Pembedahan

2. Pola Nafas tidak efektif b.d hambatan upaya pernafasan
3. Resiko infeksi b.d adanya luka post op abses anus
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh lelah, merasa lemah
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Managemen Nyeri:
kondisi pembedahan tindakan keperawatan Observasi:
selama 1x4 jam 1) Identifikasi lokasi,
masalah dapat karakteristik, durasi,
berkurang atau frekuensi, kualitas,
teratasi, dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2) Identifikasi skala nyeri
a. Skala nyeri 3) Identifikasi respons nyeri
berkurang non verbal
b. Pasien tidak 4) Identifikasi yang dapat
meringis kesakitan memperberat dan
memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
6) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
7) Monitor efek samping
penggunakan analgetik
Terapeutik:
8) Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( mis. TENS, , akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin
9) Fasilitasi istirahat dan tidur
10) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
 meredakan nyeri
Edukasi:
11) Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
12) Jelaskan strategi meredakan
nyeri
13) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
14) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
15) Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengursngi rasa nyeri
Kolaborasi:
16) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas

efektif b.d hambatan tindakan keperawatan Observasi :
upaya pernafasan selama 1x4 jam, 1) Monitor pola nafas
diharapkan klien tidak 2) Monitor bunyi nafas
lagi sesak dengan Terapeutik :
kriteria hasil : 3) Pertahankan kepatenan
a. RR dalam batas jalan nafas
normal 4) Posisikan semi fowler
b. Irama nafas teratur 5) Berikan oksigen
c. Jalan nafas paten
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Perawatan Luka
adanya luka post op tindakan keperawatan Observasi :
abses anus selama 1x4 jam, 1) Monitor tanda dan gejala
diharapkan resiko infkesi lokal dan sistemik
infeksi dapat 2) Berikan perawatan kulit
 berkurang dengan pada area bekas luka
kriteria hasil 3) Pertahankan teknik aseptik
 Mengenali tanda pada pasien beresiko
dan dejala yang tinggi
menindikasikan 4) Ajarkan keluarga klien
resiko dalam tentang tanda dan gejala
penyebaran infeksi
infeksi 5) Ajarkan keluarga klien
 Mengetahui cara bagaimana menghindari
mengurangi infeksi
penularan infeksi 6) Ajarkan keluarga klien
 Mengetahui merawat luka
aktivitas yang
dapat
meningkatkan
infeksi
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
b.d kelemahan d.d tindakan keperawatan Observasi :
mengeluh lelah, selama 1x4 jam, 1) Monitor kelelahan fisik dan
merasa lemah intoleransi aktivitas emosional
dapat teratasi dengan 2) Monitor pola dan jam tidur
kriteria hasil : 3) Terapeutik
a. Lemas, letih, lesu 4) Sediakan lingkungan
berkurang nyaman dan rendah
b. Dapat melakukan stimulus (mis, cahaya,
ADL suara, kunjungan)
5) Lakukan rentang gerak
pasif dan atau aktif
6) Berikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
Edukasi
7) Anjurkan tirah baring
 8) Anjurkan melakukan
aktiivitas secara bertahap
9) Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
10) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tangal/waktu Implementasi Paraf
1. 03/02/2021 Manajemen Nyeri :
Observasi:
09.00 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
R/: klien mengatakan nyeri dan
sedikit meringis kesakitan di bagian
anus. Nyeri dirasakan pada saat klien Yola
BAB, nyeri hilang timbul dan tidak
menentu.

2) Mengidentifikasi skala nyeri

R/: skala nyeri masih 7 (1-10)

Terapeutik:
1) Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
 aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
R/ : klien melakukan tarik nafas dalam
ketika nyeri timbul

Edukasi:
1) Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
R/: klien mengikuti instruksi perawat
dan mau diberikan obat analgetik
Kolaborasi :
1) Berkolaborasi pemberian analgetik
R/: pemberian obat ceftriaxon 2x1
(IV)
2. 03/02/2021 Manajemen Jalan Nafas
Observasi :
09.20 1) Memonitor pola nafas
R/ : monitor status untuk mengetahui
perubahan kondisi klien
2) Memonitor bunyi nafas
R/: auskultasi bunyi nafas untuk
mengetahui adanya kelainan sura nafas Yola
Terapeutik :
3) Mempertahankan kepatenan jalan nafas
R/: pertahankan kepatenan jalan nafas
agar klien dapat bernafas dengan
mudah
4) Posisikan semi fowler
R/: posisi nyaman unutk mempermudah
pengembangan paru-paru
5) Berikan oksigen
R/: O2 untuk membantu
 mempertahankan nafas

3. 03/02/2021 Perawatan Luka

09.30 1) Monitor tanda dan gejala infkesi lokal
dan sistemik Yola
R/: untuk mengetahui seberapa jauh
keadaan luka
2) Berikan perawatan kulit pada area
bekas luka
R/: Agar mencegah terjadi nya infeksi
dengan membersihkan luka dan
ditutup dengan perban.

4. 03/02/2021 Manajemen Energi Yola

09.45 Observasi :
1) Lakukan rentang gerak pasif dan atau
aktif
R/: klien mengikuti intruksi perawat
walaupun masih perlahan.

EVALUASI KEPERAWATAN
No Evaluasi Paraf
1 S: Klien mengatakan masih nyeri dibagian luka post op , nyeri dirasa Yola
tidak menentu masih hilang timbul, nyeri dirasa perih jika klien sedang
BAB
O: Klien masih terlihat meringis kesakitan
 Skala nyeri masih 7 (1-10)
A : Intervensi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nyeri

2 S : Klien masih merasa sesak

O : Terpasang oksigen nasa canul 2 liter,
RR : 39/menit Yola
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : klien mengatakan masih nyeri jika luka sedang dibersihkan dan
diganti perban
O : klien tampak meringis Yola
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 S : klien mengatakan kakinya masih lemah jika diangkat
O : klien tampak lemah
Yola
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi