LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PASIEN DENGAN GANGGUAN DEFISIT
PERAWATAN DIRI

DOSEN PEMBINBING

Ns.Silvia Intan Suri, Skep. M,Kep

Di buat oleh:

ILMIATI
NIM 190714901026

PROGRAM STUDI NERS TRANSFER

STIKeS YARSI SUMBAR

BUKITTINGGI TAHUN 2020

 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DIFISIT PERAWATAN DIRI PADA NY M, DI KELURAHAN PILIANG

PAYAKUMBUH

I. IDENTITAS KLIEN

Tanggal Pengkajian :16 juni 2020

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Kelurahan piliang. Payakumbuh

No. Register :-
Ruangan/Kamar :-

Diagnosa Medis : Defisit Perawatan Diri

II. KELUHAN UTAMA

Klien tidak mau mandi, klien tampak kotor dan bau. Keluarga mengatakan klien mudah tersinggung dan
marah dan berpakaian tidak rapi

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien mengalami gangguan jiwa sudah lama,sudah pernah berobat sembuh tapi sering kambuh .Pat tidak
pernah mengalami aniaya ataupun kekerasan dalam keluarga.Pat tidak pernah mendapat tingakan criminal
dari orang lain. Dalam keluarga selain klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
 Masalah Keperawatan :

Gangguan defisit perawatan diri didapatkan karakteristik fisik badan kotor dan berbau, rambut kotor,
kuku panjang dan kotor, mulut bau dan kotor, penampilan tidak rapi

IV. FISIK

A. Keadaan Umum
Composmentis (CM)

B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/i
- Pernafasan : 20 x/i
C. Pemeriksaan

Head to toe

Kepala
a. Bentuk : Bulat, simetris
b. Ubun-ubun : Ada, normal
c. Kulit kepala : Kulit kepala kotor
Rambut

a. Keadaan rambut : Merata, terlihat kotor, berketombe

b. Bau : Tercium bau
c. Warna kulit : Sawo matang
Wajah

a. Warna kulit : Sawo matang

b. Struktur wajah : Lengkap
Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris

b. Palpebra : Palpebra normal
c. Konjungtiva dan sklera : Hipermis
d. Pupil : Bulat 3-4 mm
e. Cornea dan iris : Iris: Coklat
f. Visus : Klien tidak memiliki
visus
g. Tekanan bola mata : Tidak di kaji
Hidung

a. Tulang hidung : Normal, tidak ada sekret

b. Lubang hidung : Normal dan lengkap
c. Cuping hidung : Baik
Telinga

a. Bentuk telinga : Simetris

b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Lengkap
d. Ketajaman pendengaran : Baik
Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Simetris

b. Keadaan gusi dan gigi : Kotor dan ada flek
c. Keadaan lidah : Normal
d. Orofaring : Tidak dikaji
Leher

a. Posisi trachea : Simetris, normal

b. Thyroid : Tidak ada
pembengkakan
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e. Vena jugularis : Normal
f. Denyut nadi karotis : Terada jelas

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : Kotor
 b. Kehangatan : Baik

c. Warna : Sawo matang

d. Turgor : Kembali <2 detik

e. Kelembaban : Kering

f.Kelainan pada kulit : Tidak ada

Masalah keperawatan : Gangguan defisit perwatan diri

V. PSIKOSOSIAL

. 1. Genogram

D. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna dengan
keadaannya.
E. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien sangat tidak menyukai badannya yang kotor.
b. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dan dapat diterima di masyarakat sekitar.

c. Harga diri
Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi karena telah gagal menjadi
seorang suami yang baik untuk istrinya.

d. Peran diri
Klien sebagai seorang suami

e. Identitas
Klien merupakan seorang pria tamatan SMP.
 F. Keadaan emosional
Keadaan emosional klien tampak labil namun klien kooperatif.

G. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti
Menurut klien orang yang berarti adalah ibu dan istrinya.

b. Hubungan dengan keluarga

Menurut klien hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis.

c. Hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan temannya diruangan baik.

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain.

H. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama islam.

b. Kegiatan ibadah
Klien sering mengikuti kegiatan ibadah.

VI. STATUS MENTAL

a. Tingkat kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis).

b. Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, klien mengatakan malas mandi dan gosok gigi, klien
mengatakan sudah 2 hari tidak ganti baju dan celana, terlihat baju dan celana klien belum
pernah diganti selama pengkajian, klien mengatakan tidak mempunyai peralatan mandi, gigi
kotor, tercium bau badan, kulit kepala berketombe.

c. Pembicaraan
Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara agak lambat,
menjawab pertanyaan dengan singkat.

d. Alam perasaan
 Saat diajak berbincang–bincang klien tampak tidak bergairah dan lesu.

e. Afek
Afek klien tumpul dimana klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan atau
menyedihkan.

f. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan kontak mata mudah
beralih kearah yang tak menentu.

g. Persepsi
Klien mengatakan tidak mau berinteraksi karena malu terhadap dirinya yang kotor dan bau.

h. Proses pikir
Pembicaraan klien sesuai stimulus/pertanyaan perawat. Masalah keperawatan tidak
ditemukan.

i. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan daya pikir pada saat berinteraksi dengan perawat.
Masalah keperawatan tidak ditemukan.

j. Waham

Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar, terlihat dari mata
klien yang suka melihat kesegala arah.

VII Pola kegiatan/Aktivitas

1.Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara
mandiri, sebahagian, atau total:Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian
harus diarahkan terlebih dahulu.

2.Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Klien sering mengikuti kegiatan ibadah selama
dirawat di Rumah

VIII. Pola Eliminasi

1. BAB
a. Pola BAB : 2 x sehari
b. Karater feses : kadang keras dan lembek
c. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayatperdarahan
 d. BAB terakhir : malam hari
e. Diare : tidak mengalami diare
f. Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan
laksatif

2. BAK
a) Pola BAK : 3-5 x sehari
b) Kateter urin : tidak memakai kateter urin
c) Nyeri / rasa terbakar : tidak ada nyeri

d) Penggunaan diauretik : tidak ada penggunaan

diuretik

IX. Mekanisme koping

a. Adaptif
Saat ada masalah klien hanya memendam masalah nya sendiri tanpa menceritakannya
kepada siapa pun.

b. Maladaptif
Klien mengatakan kalau mempunyai masalah klien selalu menghindarinya dan klien
mengatakan lebih baik tidur dari pada memikirkannya.

X. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan : Klien suka menyendiri dan tidak mau bergabung
dengan orang lain.

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan : Klien tidak pernah menyapa orang di
lingkungan sekitar tempat tingglnya.

c. Masalah dengan pendidikan, uraikan : klien sekolah sampai SMU

d. Masalah dengan pekerjaan : klien pernah bekerja sebagai pedagang.

XI. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1. DS :
klien mengatakan Defisit Diri Perawatan
klien malas untuk
merawat diri.

DO :
a. Klien tampak
tidak
rapi
b.Badannya
kotor dan bau
c. Rambut kotor
d. Berketombe
e.Giginya

terlihat kotor
f. Kuku kotor
2 DS:
klien merasa tidak
berguna dengan
dirinya yang
sekarang Harga Diri Rendah
DO :
a.Tampak
memisahkan diri
b.Terlihat
menyendiri
c.Kontak mata (-)

3 DS: Resiko
Keluarga Perilaku Kekerasan
mengatakan klien
sering marah marah.
DO:
a. Klien terlihat
mudah tersinggung
XII. Masalah

Masalah Keperawatan

1. Defisit Perawatan Diri : Berpakaian dan Mandi

2. Harga Diri Rendah
3. Resiko Perilaku Kekerasan

XIII. POHON MASALAH

Devisit Perawatan Diri: mandi, berdandan,makan, BAB, BAK

Harga Diri Rendah

Resiko Perilaku Kekerasan

Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)

1. Defisit perawatan diri : berpakaian,mandi berhubungan dengan gangguan
kemampuan untuk melakukan/menyelesaikan berpakaian dan merapikan dan
menyelesaikan aktifitas sendiri ditandai dengan klien mengatakan tidak ada
pakaian yang cocok dengannya, sehingga pasien bertahan dengan
pakaiannya,pakaian klien tampak tidak rapi dan klien mengatakan pakaiannya
masih bersih,klien mengatakan tidak ada alat mandi,rambut klien tampak
berketombe,tubuh klien tampak kotor dan klien mengatakan badannya masih
bersih.
2. Harga diri rendah : Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan kemampuan
 klien dalam mengenali kemampuannya ditandai dengan klien merasa dirinya tidak
berharga, kontak mata kurang, dan klien merasa tidak mampu melakukan apapun
3. Resiko perilaku kekerasan : Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan
gangguan kemampuan klien dalam mengontrol emosinya ditandai dengan klien
mudah tersinggung dan susah diatur
XIV. INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan
Keperaw Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
atan

Defisit 1.Klien dapat 1.Klien mampu SP 1:

Perawatan melakukan menyebutkan 1.Jelaskan 1.Meningkatkan
Diri: kebersihan diri a.penyebab tidak pentingnya pengetahuan
Mandi dan secara mandiri. merawat diri kebersihan diri kliententang
Berpakaia 2. Klien dapat b.Manfaat menjaga tanda-tanda
n melakukan perawatan diri perawatan diri
berdandan/berhi a. Tanda-tanda yang baik.
as bersih dan rapi
b. Gangguan yang 2.Jelaskan cara 2. Klien dapat
dialami jika menjaga menjaga
perawatan diri kebersihan diri. kebersihan
tidak diperhatikan dirinya secara

2. Klien dapat mandiri.

melaksanakan
perawatan diri 3. Membantu
3.Bantu pasien
secara klien
memperaktekka
Mandi dalam hal: meningkatkan
n cara menjaga
a. Kebersihan diri harga dirinya.
kebersihan diri.
b. Berdandan

4. Menghindari
4.Anjurkan klien
adanya
memasukkan
perubahan
dalam jadwal
peran akibat
kegiatan harian
perasaan HDR.
SP 2: 1. Untuk
1.Meningkatkan mengetahui
pengetahuan kemajuan
klien tentang klien dalam
tanda-tanda berinteraksi dan
perawatan menilai
diriyang baik. keberhasilan
dalam strategi
pelaksanaan.

2. Klien dapat 2. Menambah

menjaga pengetahuan
kebersihan klien
dirinya secara tentang
mandiri. berdandan.

3. Membantu 3. Meningkatkan
klien rasa percaya diri
meningkatkan klien.
harga dirinya.

4.Menghindari 4. Menghindari
adanya adanya
perubahan perubahan
peran akibat peran akibat
perasaan HDR. perasaan HDR.
 1. Klien dapat 1. Klien mampu SP 1:
Harga Diri mengidentifikasi menyebutkan 1.Identifikasi 1.Aspek sangat
Rendah kemampuan dan aspek positif dan kemampuan dan penting untuk
aspek kemampuan yang aspek positif meningkatkan
positif yang dimiliki yang PD serta harga
dimiliki. klien. dimiliki klien. diri.
2. Klien dapat 2. Klien mampu
menilai menyebutkan 2.Bantu klien 2.Memvalidasi
kemampuan kemampuan yang menilai dan menguatkan
yang dapat dapat kemampuan apa
digunakan. dilaksanakan. klien yang yang sudah
3. Klien dapat 3. Klien mampu masih ada. disampaikan

menetapkan/me membuat secara lisan.

milih rencana kegiatan 3.Bantu klien 3.Mencari cara

kegiatan yang harian memilihkegiatan yang konstruktif

sesuai 4. Klien mampu yang akan dan

kemampuan. melakukan dilatih menunjukkan

sesuai dengan potensi yang

4. Klien dapat kegiatan sesuai
dimiliki klien
berlatih jadwal yang kemampuan
untuk mengubah
kegiatan yang dibuat klien.
dirinya lebih
sudah
baik dan
dipilih, sesuai
berharga.
kemampuan.

4.Meningkatkan
4. Latih klien
harga diri serta
sesuai dengan
memancing
Kemampuan
klien untuk
yang dipilih
mengucapkan
5. Beri pujian
yang wajar
SP 2:
1. Evaluasi 1. Untuk
jadwal kegiatan mengetahui
harian klien. kemajuan klien
dalam
berinteraksi dan
menilai
keberhasilan
dalam strategi
pelaksanaan.

2. Menambah
2. Latih
kemampuan/pen
kemampuan
getahuan klien.
kedua yang telah
dipilih oleh
klien.

3. Menghindari
3. Anjurkan
klien adanya

memasukkan ke perubahan

dalam jadwal peran akibat

kegiatan harian. perasaan HDR.

SP 3
1. Evaluasi 1. Untuk
jadwal harian mengetahui
kegiatan klien. kemajuanklien
dalam
berinteraksi
danmenilai
keberhasilan
dalam
strategi
pelaksanaan.

2. Menambah
2. Melatih
kemampuan/pen
kemampuan
getahuan klien.
ketiga.

3. Menghindari
3. Anjurkan
adanya
klien
perubahan
memasukkan ke
peran akibat
dalam jadwal
perasaan HDR.
 Membina Sp 1 :
Resiko hubungan saling 1.Membina 1.Kepercayaan
Perilaku percaya, hubungan saling dari klien
Kekerasan mendiskusikan percaya merupakan hal
penyebab yang mutlak
perilaku serta akan
kekerasan yang memudahkan
pernah dalam
dilakukan dan melakukan
perasaannya jika pendekatan dan
dilakukannya tindakan
perilaku keperawatan
kekerasan, klien kepada klien
dapat
mengontrol atau 2.Untuk
2.Mengidentifik
mengendalikan mengetahui
asi penyebab
perilaku penyebab
dari marah
kekerasan yang perilaku
dimilikannya. kekerasan yang
pernah
dilakukan klien

3.Diskusikan
3.Untuk
pada klien
mengetahui
perilaku
perilaku
kekerasan yang
kekerasan yang
biasa dilakukan
pernah
klien.
dilakukan klien.
4.Diskusikan 4.Membantu
bersama klien klien melihat
akibat dari dampak yang di
perilaku timbulkan akibat
kekerasan yang perilaku
pernah kekerasan yang
dilakukannya dilakukan klien.
XV. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi (SOAP)

Dx Keperawatan
Rabu /17 1 SP 1: S:
Juni 2020 1. Membina hubungan a. Nama saya Tn.S
saling percaya. suka dipanggil S saja.
2. Menjelaskan b. Klien mengatakan
pentingnya kebersihan sudah mengerti begitu
diri. pentingnya
3. Menjelaskan cara kebersihan pada
menjaga kebersihan dirinya.
diri dan cara mandi. c. Klien mengatakan
4. Membantu klien akan selalu menjaga
memperaktekkan cara kebersihan

menjaga kebersihan diri dirinya dan akan

dan mandi. mandi.

5. Menganjurkan klien d. Klien mengatakan

memasukkan dalam senang bisa dibantu
jadwal kegiatan dalam kebersihan
tubuhnya.
O: Klien menjawab
dengan suara pelan.
A: Klien dapat
menyebutkan kembali
cara menjaga
kebersihan.
P:
Pertemuan selanjutnya
Jam 13.00-13.30 WIB
Dengan topik cara
 berdandan yang baik
dan benar.

SP 2 S:
Rabu/17 Juni 1. Mengevaluasi jadwal Klien dapat
2020 kegiatan harian menyebutkan dan
klien. memperaktekkan cara
2. Menjelaskan cara berdandan yang benar.
berdandan. A:
3. Membantu klien - Tujuan tercapai.
memperaktekkan cara - Klien mulai bersih
II berdandan. dan mulai mau
4. Menganjurkan klien berdandan
memasukan P: Memutuskan
Kedalam jadwal kegiatan hubungan.
harian.
SP 1:
1. Mengidentifikasi
kemampuan dan
III
aspek positif yang
dimiliki klien.
2. Membantu klien
menilai kemampuan
klien yang masih dapat
digunakan.
3. Membantu klien
memilih kegiatan
yang akan dilatih sesuai
dengan
kemampuan klien ( 1
kemampuan).
 4. Melatih klien sesuai
dengan kemampuan yang
dipilih.
5. Memberi pujian yang
wajar terhadap
kebersihan klien.
6. Menganjurkan klien
memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian
SP I :
1. Membina hubungan
saling percaya
2. Membantu mengenal
penyebab dari marah

Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi (SOAP)

Kamis/18Juni 1 SP 1: S:
2020 1. Membina hubungan a. Nama saya Tn.S suka
saling percaya. dipanggil S saja.
2. Menjelaskan b. Klien mengatakan
pentingnya kebersihan sudah mengerti begitu
diri. pentingnya
3. Menjelaskan cara kebersihan pada dirinya.
menjaga kebersihan c. Klien mengatakan
diri dan cara mandi. akan selalu menjaga
4. Membantu klien kebersihan
memperaktekkan cara dirinya dan akan mandi.
menjaga kebersihan diri d. Klien mengatakan
dan mandi. senang bisa dibantu
5. Menganjurkan klien dalam kebersihan
memasukkan dalam tubuhnya.
jadwal kegiatan O: Klien menjawab
dengan suara pelan.
A: Klien dapat
menyebutkan kembali
cara menjaga
kebersihan.
P:Pertemuan Selesai
2 SP 1:
1. Mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki klien.
2. Membantu klien
menilai kemampuan
klien yang masih dapat
digunakan.
3. Membantu klien
memilih kegiatan
yang akan dilatih sesuai
dengan
kemampuan klien ( 1
kemampuan).
4. Melatih klien sesuai
dengan kemampuan yang
dipilih.
5. Memberi pujian yang
wajar terhadap kebersihan
klien.
6. Menganjurkan klien
memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian
Kamis/18Juni 2 SP 2: S:
2020 1. Mengevaluasi Klien dapat
kegiatan hari klien. memperaktekkan
2. Melatih kemampuan kemampuannya dengan
kedua. baik.
3. Menganjurkan O:
klienmemasukkan - Ekspresi wajah
kedalam jadwal harian. bersahabat.
- Mau duduk disamping
perawat.
- Kontak mata ada.
A:
- Tujuan tercapai.
- Klien mampu
melakukan tanpa
dibantu.
P:Pertemuan
selanjutnya pada
tanggal 15 Juni 2017
jam 14.00-14.30 WIB
dengan topik melatih
kemampuan ketiga

SP I :
3 1. Membina hubungan
saling percaya
2. Membantu mengenal
penyebab dari marah
Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Dx
Jumat/19 Juni 1 SP 1: S:
2020 1. Membina hubungan a. Nama saya Tn.S suka
saling percaya. dipanggil S saja.
2. Menjelaskan b. Klien mengatakan
pentingnya kebersihan sudah mengerti begitu
diri. pentingnya
3. Menjelaskan cara kebersihan pada
menjaga kebersihan dirinya.
diri dan cara mandi. c. Klien mengatakan

4. Membantu klien akan selalu menjaga

memperaktekkan cara kebersihan

menjaga kebersihan diri dirinya dan akan mandi.

dan mandi. d. Klien mengatakan
5. Menganjurkan klien senang bisa dibantu
memasukkan dalam dalam kebersihan
jadwal kegiatan tubuhnya.
O: Klien menjawab
dengan suara pelan.
A: Klien dapat
menyebutkan kembali
cara menjaga
kebersihan.
P: Pertemuan selesai
2 SP 3:
1. Menganjurkan klien
memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian.
2. Melatih kemampuan
ketiga.
3. Membantu klien
memasukkan kegiatan
kedalam jadwal
kegiatan harian.

3 SP I :
1. Membina hubungan
saling percaya
2. Membantu mengenal
penyebab dari marah