FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. Pengkajian

1. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.AMT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Palembang sukarno hatta
Tanggal Masuk RS : 13 Desember 2016
No. Register : 02.91.57
Ruangan/Kamar : Mawar
Tanggal pengkajian : 30 Desember 2013
Diagnosa Medis : Skizofrenia

2. Alasan masuk:Keadaan klien sebelum di rawat memakai pakaian yang tidak

layak,BAB sembarang tempat,tidak mau mandi
3. Faktor prediposisi
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : tidak
pengobatan sebelumnya: -
aniaya fisik: -
aniaya sexual: -
penolakan: -
kekerasan dalam keluarga: -
Masalah keperawatan : tidak ada
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada
Hubungan keluarga : -
Gejala : -
Riwayat Pengobatan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan ia sering
di aniaya oleh temannya sewaktu sekolah
Masalah keperawatan : Perilaku kekekrasan

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien terlihat sehat
B. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 36,55 C
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 60 x/1 menit
B. Pernafasan : 20 x/i
C. TB : 170CM
D. BB : 60KG
E. Pemeriksaan Head to toe
 Kepala dan rambut Bentuk : Bulat, Simetris
Ukuran : normal
Ubun-ubun : Ada normal
Kulit kepala : Kulit kepala terlihat kotor

a. Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut :acak-acakan , terlihat kotor dan berketombe

Bau : Tercium bau pada rambut
Warna kulit : putih

b. Wajah

Warna kulit : putih

Struktur wajah : Struktur wajah lengkap

c. Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris

Palpebra : Palpebra normal
Konjungtiva dan sklera : Hipermis
Pupil : Bulat 3-4 mm, Normal

d. Cornea dan iris

Iris: hitam
Visus : Klien dapat membaca pada jarak 30 CM - Tekanan

e. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, tidak ada sekret
Lubang hidung : Normal dan lengkap
Cuping hidung : Baik

k. Telinga
Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Normal
Lubang telinga : Lengkap
Ketajaman pendengaran : Baik
l. Mulut dan faring
Keadaan bibir : Simetris
Keadaan gusi dan gigi : Kotor dan terlihat ada flek
Keadaan lidah : Normal, dapat membedakan rasa
M. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kotor dan kusam
Kelembapan : kering
5. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative

a. Apa penyebabnya : Klien merasa dirinya sudah tidak berguna lagi sejak ia
tidak lulus polisi
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien bisa di beri penjelasan bahwa banyak
pekerjaan yang bagus ketimbang menjadi polisi.
f. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Klien merasa nyaman dengan dirinya walaupun tidak
mandi
2.Bagaimana dilihat : Tubuh klien terlihat kotor dan bau

C.Severity : Klien merasa tidak terlalu terganggu dengan kondis Klien yang jarang
keramas , sikat gigi dan mempunyai kuku yg panjang dan kotor.

D. Time :

6. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami :
Sebelumnya klien tidak pernah mengalami masalah seperti ini
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :Tidak ada pengobatan yang dilakukan
C. Pernah dirawat/dioperasi : Klien belum pernah dirawat
D. Lama dirawat: Tidak ada
E. Alergi : Tidak ada
F. Imunisasi: Klien tidak ingat apakah klien di imunisasi atau tidak.

7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua: Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa
B. Saudara kandung:Saudara kandung klien tidak ada yang memiliki penyakit
gangguan jiwa
C. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : Tidak ada
Gejala : Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada
F. Penyebab meninggal :

8. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
B. Konsep diri :

a.Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.

b.Ideal diri: klien mengatakan bahwa dia paling tampan diantara temannya

.
 d.Peran diri ;Klien merupakan anak pertama

c.Harga diri: klien mengatakan sering lupa ingatan

Masalah Keprawatan: Gangguan proses pikir

C. Keadaan emosional : Emosi klien stabil

D. Hubungan sosial : -

a. Orang yang berarti bagi klien adalah ibunya klien hanya berbicara pada
ibunya
b. Peran serta kegiatan dalam kelompok/masyarakat : klien jarang berbaur
dengan masyarakat klien memilih berdiam di kamar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien sebelum sakit suka
bergaul
Masalah keperaatan : isolasi sosial

E. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan meyakini agamanya
Kegiatan ibadah : Semenjak masuk di RS. Jiwa Klien mengatakan tidak
pernah sholat lagi
Masalah keperawatan : distress spiritual

9. . STATUS MENTAL
A. Tingkat kesadaran : Klien mengalami disorientasi atau bingung
Masalah Keperawatan : Gangguan prosespikir
B. Penampilan : Klien terlihat tidak rapi ditandai pakaian klien kotor dan bau,
rambut klien terlihat acak-acakan dan kotor
Masalah keperawatan: Depisit perawatan diri
C. Pembicaraan : Pada saat wawancara klien menjawab pertanyaan yg di tanyakan
kepada klien dengan sedikit cepat
Masalah keperawan:
D. Alam perasaan : Pada saat wawancara klien terlihat putus asa
Masalah keperawatan: Hargadiri Rendah
E. Afek : Afek klien tumpul pada saat berlangsungnya wawancara
Masalah keperawatan :
F. Interaksi selama wawancara: klien kooferatif dan memperhatikan wawancara
walaupun terlihat bingung
Masalah keperawatan: tidak ada
G. Persepsi : Kelien mendapat bisikan bahwah dengan tidak mandi dan penampilan
kotor itu bagus
Malah Keperawatan: Halusinasi pendengaran
H. Proses pikir : Pada saat wawancara klien sering blocking dan mengulang
jawaban dari pertanyaan yang diberikan
Masalah keperawatan : gangguan proses Pikir
I. Isi pikir : Tidak ada masalah proses pikir pada saat wawancara
J. Memori : Dari hasil wawancara klien tidak mampu mengingat hal yang terjadi
sebelum dia di rawat
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir
10. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : 2 x/hari
Nafsu/selera makan : Baik
Waktu pemberian makan : Pagi, siang, malam
Waktu pemberian cairan : Tidak ditentukan

Masalah Keperawatan : tidak ada

2. . Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Klien jarang mandi dan kerawas
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi Klien terlihat kotor dan bau
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku terlihat kotor

Masalah keperawatan : Depisit perawatan diri

3. BAB/BAK
BAB/BAK : Tidak teratur
Bantuan minimal : ya
Bantuan total : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

4. Berpkaian dan berhias :

Bantuan minimal: tidak
Bantuan total: ya
Penjelasan : klien tidak dapat memakai pakaian secara benar jadi klien membutuhkan
bantuan total
Masalah keperawatan:

5. Mekanisme koping
- Adaptif : klien dapat berinteraksi dengan temannya sewaktu di rawat
Klien juga sering menonton tv
Maladaptif :
Masalah keperawatan : tidak ada