LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI DI RSJ

Prof HB. SAANIN PADANG

RUANGAN MELATI

DISUSUN OLEH :
NURANITA
19112249

DOSEN PEMBIMBING : ` PEMBIMBING KLINIK:

(Ns. Guslinda M,Kep,.Sp Kep J ) ( Ns. Wisfi Desriyenti, S.Kep )

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG
TA 2021/2022
A. Pengkajian

Ruang rawat : Melati Tanggal rawat : 22 september 2021

1. Identitas
Inisial : Ny. Y
Umur : 42 Th
No. Rekam medis : 043376
Tanggal pengkajian : 28 september 2021
Informan : klien dan status
Alamat lengkap : Pasar rantau panjang,Rt 15 Rw 04, Pasar rantau tabir, Merangin, Jambi

2. Alasan masuk
PBR Via IGD diantar keluarga untuk pertama kalinya acs dr. Rifa dengan klien sakit sejak 10
tahun yang lalu, penyebab awal menurut keluarga karena dipaksa menikah oleh keluarga, gejala
awal bicara sendiri, teriak-teriak, klien sebelumnya pernah dibawa berobat jiwa ke RS dijambi
tapi klien tidak mau minum obat. Klien gelisah semenjak 3 minggu ini dengan gejala keluar
rumah malam hari, teriak-teriak, telanjang, emosi labil, marah bila keinginan tidak terpenuhi,
merusak alat RT, mengancam ingin membunuh keluarga dengan pisau, jalan keluar rumah tanpa
arah, pulang diantar warga, tidur malam kurang, bersihan diri kurang, klien pernah dirantai 7
tahun yang dirantai 1 kaki.

3. Faktor predisposisi
a. Gangguan jiwa dimasa lalu
Klien mengatakan sakit sejak 10 tahun yang lalu dan baru pertama kali di rawat di RSJ Prof.
HB. Saanin Padang
b. Pengobatan sebelumnya
Klien sakit sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat sekali di RS jambi tapi klien tidak
mau minum obat
c. Trauma
 Aniaya fisik
Klien mengatakan tidak pernah menganiaya ataupun dianiaya, tapi klien pernah melihat
orang lai dipukul
 Aniaya seksual
Klien mengatakan pernah dicolek dan digoda oleh laki-laki
 Penolakan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan di rumah
 Kekerasan dalam keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam kelurga dan tidak pernah
melakukan kekerasan
 Tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah mengalami dan tidak pernah melakukan tindakan
kriminal
Masalah keperawatan : RPK
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti Ny. Y
 Masalah keperawatan : tidak ada
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masala keperawatan : tidak ada
4. Fisik
a. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 82x/menit S : 36,2 °C P : 17x/menti
b. Ukuran : TB : 157 Cm BB : 58 Kg
c. Keluhan fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5. Psikososial
a. Genogram

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, dari kecil dirawat ibunya dan tidak
tinggal dengan bapak pasien serumah dengan ibunya, komunikasi dilakukan verbal dan
pengambilan keputusan adalah klien sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b. Konsep diri
 Citrra tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya kecuali kakinya
 Identitas diri
Pasien mengatakan tamatan SD dan menikah diusia 19 tahun, klien merupakan anak
kedua dari tiga bersaudara dan klien melakukan pekerjaan rumah
 Peran diri
Klien mengatakan dirumah sebagai anak dari ibunya dan klien juga tidak punya
pekerjaan, klien mengatakan jarang untuk terlibat kegiatan sosial atau kelompok
 Ideal diri
Klien mengatakan ingin sehat dan ingin memiliki pemikiran normal kembali
 Harga diri
Klien mengatakan ia tinggal dengan ibunya dan tidak mempunyai pekerjaan. Klien
mengatakan kurang menyukai orang sekitarnya dan mengatakan masih ada support dari
keluarga
Masalah keperawatan : HDR
c. Hubungan sosial
 Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah ibunya, tapi jika klien ada
masalah klien lebih memilih untuk memendam dan mencari solusi sendiri
  Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan saat dirumah jarang mengikuti kegiatan di masyarakat sedangkan di
RSJ klien mengikuti kegiatan kelompok senam dan TAK penyuluhan
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ada hambatan dalam berinteraksi dan berbicara dengan orang lain,
klien tidak berinteraksi dengan teman di RSJ
Masalah keperawatan : isolasi sosial
d. Spiritual
 Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan ia beragama islam dan percaya kepada tuhan dan meyakini adatnya
dan tahu kalau Allah SWT adalah tuhannya
 Kegiatan ibadah
Klien tau tentang sholat dan kapan waktu untuk melakukan sholat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Status mental
a. Penampilan
Saat melakukan pengkajian klien tang rapi, kuku bersih, badan tidak bau, rambut lepek dan
berantakan, rambut berkutu dan mengganti pakaian satu kali sehari
Masalah keperawatan : DPD
b. Pembicaraan
Klien berbicara menggunakan bahasa indonesia, saat berbicara tatapan mata klien tidak
menatap kearah lawan bicara dan agak terhenti karena klien tertawa dan tersenyum. Ketika
ditanya kenapa klien tertawa sendiri klien mengatakan ada yang lucu di situasi tersebut
Masalah keperawatan : gangguan komunikasi verbal
c. Aktivitas motorik
Saat dilakukan pengkajian klien tampak tenang dan semangat untuk berbicara
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Alam perasaan
Klien mengatakan awalnya marah dengan keadaan tapi sekarang klien sudah tau dan paham
alasan dia seperti ini dan klien tampak murung
Masalah keperawatan : HDR
e. Afek
Saat observasi emosi klien tampak datar, tidak ada perubahan ekspresi wajah saat ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
f. Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara pasien ada melakukan kontak mata terkadang tidak
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
g. Persepsi
Berdasarkan hasil observasi klien tampak melirik kearah tertentu dan tertawa sendiri, terjadi
ketika klien sedang berbicara dengan lawan bicaranya. Ketika ditanya apa yang
menyebabkan klien tertawa sendiri klien mengatakan ada yang tertawa didekatnya dan ada
yang membisikkan sesuatu padanya. Klien mendengar suara tersebut lebih sering pada pagi.
Klien mengatakan isi suara tersebut menyuruhnya melakukan sesuatu dan klien tertawa
sendiri.
Masalah keperawatan : halusinasi
h. Proses pikir
Saat berinteraksi dengan pasien, pasien berbicara kurang terarah tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan
Masalah keperawatan : isos
i. Isi pikiran
Saat wawancara klien tidak memiliki keyakinan yang berlebihan, ketakutan yang patologis,
rasa diganggu orang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
j. Tingkat kesadaran
Klien tampak tenang dan klien mengetahui hari, tanggal dan tempat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Klien ingat semua pengalamannya dari sebelum dirawat di RSJ dan ingat dengan keluarga
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mudah dialihkan perhatiannya, klien tidak meminta perawat untuk mengulangi
pertanyaan dan klien dapat menghitung dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana tanpa dibantu orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
n. Daya titik diri
Pasien mampu mengenali penyakitnya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya karna
klien mampu menjelaskan kenapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa
sakit seperti ini
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Selama dirawat klien makan 3x tanpa bantuan dan mampu makan sendiri dengan porsi
makanan yang sudah disediakan. Klien mampu mengambil makanannya sendiri dan cara
makan sesuai dengan aturan. Makan tidak berserakan dan setelah makan klien langsung
membereskan peralatan makannya
b. BAB/BAK
Pasien mampu memenuhi kebutuhan eliminasi BAB/BAK secara mandiri, pada saat
BAB/BAK klien pergi ke WC sendiri dan mampu membersihkan dirinya dan tempat
BAB/BAK secara mandiri
c. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun, kadang-kadang keramas
menggunakan shampo, kuku bersih dan gosok gigi 2x sehari.
d. Berpakaian/berhias
Pasien mengatakan mengganti baju 1x sehari, pasien menggunakan sendaldan pasien
memakai baju apa yang diberi petugas
e. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidur malam jam 20.00-06.00 WIB, klien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur karena klien minum obat dengan teratur
f. Penggunaan obat
 Pasien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat secara teratur, ketika titanya
penggunaan obat dan efek samping obat yang diminumnya klien mengatakan tidak tahu.
Klien mengiayakan ketika ditanya setelah pulang dari rumah sakit harus rutin minum oabat
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien sudah mampu memelihara kesehatan sendiri tapi masih perlu dirawat dan sistem
pendukung, klien mengatakan setelah pulang jika obat habis klien akan ke puskesmas/RS
h. Kegiatan dalam rumah
Klien mengatakan mampu mengambil dan menghabiskan makanan sendiri dan
membersihkan tempat tidurnya sendiri, mampu cuci piring sendiri dan berpakaian sendiri
i. Kegiatan dan aktivitas diluar rumah
Pasien mengatakan pergi berbelanja kepasar untuk keperluan sehari-hari dengan
mengendarai motor
8. Mekanisme koping
a. Koping adaptif
Klien mengatakan kurang berinteraksi dengan teman dan lebih banyak menyendiri dan
kurang beremangat melakukan aktivitas TAK dan penyuluhan
b. Koping maladaptif
Klien mengatakan saat menghadapi masalah cenderung dian dan berteriak tidak jelas kepada
orang dirumah
Masalah keperawatan : PK
9. Masalah psikososial dan lingkungan
a. Masalah dengan kelompok
Klien mengakatan tidak ada masalah dengan suatu kelompok dan mau berinteraksi dengan
orang lain
b. Masalah berhubungan dengan kelompok
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya
e. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan ada masalah dengan keluarga dirumah yaitu dengan ibunya karna masalah
keluarga
f. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
10. Pengetahuan
Klien mengetahui tentang penyakitnya dan obat yang dikonsumsi serta jenisnya, tapi kurang
ingat dosisnya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Aspek medik
Diagnosa medik : Skinoafentif tipe campuran
Terapi medik :
 Risperidon 2x2
  Lorazipam 1x2
 Nac 3x200
 Pcr 3x500

Analisa data

No DATA MASALAH
1. DS : Gangguan sensori
- klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan persepsi : halusinasi
- klien mengatakan suara-suara itu menyuruh
melakukan sesuatu
- klien mengatakan mendengar suara-suara itu dipagi
dan malam hari ketika tidur
DO :
- klien tampak bicara sendiri
- Klien tampak tertawa sendiri
2. DS : RPK
- klien mengatakan kalau ada masalah cenderung
merusak barang
- klien mengatakan pernah mengancam ingin
membunuh keluarga dengan pisau
DO :
- klien tampak emosi
- klien tampak gelisah dan marah
- klien tampak berteriak-teriak
3. DS : ISOS
- klien mengatakan kurang mengenal teman-teman
diruangan
- klien mengatakan tidak tahu cara berkenalan dengan
orang lain
DO :
- klien tampak menyendiri
- klien tampak tidak mempunyai teman

4. Ds : HDR
- Klien mengatakan lebih suka sendiri
- Klien mengatakan malu dengan salah satu
anggota tubuhnya
DO :
- Klien tampak murung
- Klien tampak bingung
5. DS : DPD
- Klien mengatakan jarang berkeramas
- Klien mengatakan mengganti pakaian satu
kali sehari
 DO :
- Klien tampak menggaruk-garuk kepala
- Klien tampak kirang bersih
- Rambut klien tampak lepek

I. Daftar masalah
 gangguan sensori persepsi : halusinasi
 Resiko perilaku kekerasan
 Isolasi social
 Harga diri rendah
 Defisit perawatan diri

II. Pohon masalah

Resiko PK

Gangguan sensori persepsi : halusinasi

DPD

Isolasi social komunikasi verbal

HDR

III. Daftar diagnosis keperawatan

 Gangguan sensori persepsi : halusinasi
 Harga diri rendah
 Isolasi sosial

IV. Rencana Keperawatan

Tindakan keperawatan pasien gangguan persepsi sensori halusinasi.
No Dx Perencanaan Rasional
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1. Gangguan Pasien Setelah 1x SP 1 P (Tgl -Dengan
sensori
mampu : pertemuan pasien : 29/9/2021 : memberikan
persepsi
halusinas 1. Mengenali -Dapat Pertemuan 1 pemahaman
halusiansi menyebutkan 1. Bantu pasien tentang
yang di jenis,isi,waktu,frek mengenali halusinasi
alaminya. uensi,situasi halusinasi : pasien mampu
 pencetus dan -Jenis memahami :
2. Mengontrol perasaan saat -Isi 1. Masalah
Halusinasinya halusinasi muncul -Waktu yang
-Mampu terjadinya dialaminya
menjelaskan dan
3. Mengikuti -Frekuensi 2. Kapan
memperagakan
program cara mengotrol -Situasi masalah
halusinasi
pengobatan pencetus timbul,menghin
secara optimal -Perasaan dan darkan waktu
respon saat dan situasi saat
terjadi masalah
halusinasi muncul
3. Pentingnya
2. Jelaskan cara masalah
mengontrol halusinasi
halusinasi : untuk diatasi
Menghardik,min karena perasaan
um tidak nyaman
obat,bercakap- saat munculnya
cakap, dan halusinasi dapat
melakukan menimbulkan
kegiatan perilaku
maladaptive
yang sulit di
untuk di control
3. Latih
mengontrol
halusinasi
dengan cara -Dengan
menghardik menghardik
Tahapan halusinasi
tindakan memberi
 meliputi : kesempatan
- Jelaskan pasien
cara mengatasi
menghar masalah dengan
dik reaksi
Halusina penolakan
si
- Peragaka
n cara
menghar
dik
1.
Setelah 2x SP 2 P (Tgl -Menilai
pertemuan pasien 30/9/2021) kemajuan dan
-Mampu Pertemuan 2 perkembangan
menyebutkan 1. Evaluasi klien
kegiatan yang kegiatan yang -Memberikan
sudah dilakukan lalu (SP1). pemahaman
-Mampu Berikan pujian pentingnya
menyebutkan 2. Jelaskan penggunaan
manfaat dari pentingnya obat pada
program penggunaan gangguan jiwa,
pengobatan obat pada akibat bila obat
gangguan jiwa tidak digunakan
3. Jelaskan sesuai program,
akibat bila obat akibat bila
tidak digunakan putus
sesuai program obat,caraa
4. Jelaskan mendapatkan
akibat bila putus obat dengan
obat prinsip 6
 5. Jelaskan cara (enam) benar
mendapatkan (Jenis,guna,dosi
obat/berobat s,frekuensi,cara
6. Jelaskan cara ,dan
menggunakan kontunuitas
obat dengan 6 minum obat)
(enam) benar memungkinkan
(jenis,guna,dosis terapi obat
,frekuensi,cara terlaksana lebih
dan kontinuitas efektif guna
minum obat) mendukung
7. Latih pasien proses
minum obat perawatan
secara teratur danpenyembuh
an klien.
Setelah 3x SP 3 P -Menilai
Pertemuan pasien (1/10/2021) kemajuan
-Mampu Pertemuan 3 perkembangan
menyebutkan 1. Evaluasi klien
kegiatan yang kegiatan yang -Dengan
sudah dilakukan lalu (SP 1,SP2 ) bercakakp-
-Mampu Beri pujian cakap
memperagakan 2. Latih cara mengalihkan
cara bercakap- berbicara / focus perhatian
cakap dengan bercakap-cakap dan
orang lain dengan orang menghindarkan
lain saat saat klien
halusinasi merasakan
muncul sensasi palsu
3. Masukkan -
dalam jadwal Memungkinkan
 kegiatan pasien klien
melakukan
kegiatan
dengan teratur
Setelah 4x SP4 P (tgl -Menilai
Pertemuan pasien : 2/10/2021 ) kemajuan
-Mampu Pertemuan 4 perkembangan
menyebutkan 1. Evaluasi klien
kegiatan yang kegiatan yang - Dengan
sudah dilakukan lalu aktifitas
-Mampu membuat (SP1,SP&SP3). terjadwal
jadwal kegiatan Beri pujian memberikan
sehari-hari dan 2. Latih pasien kesibukan yang
mampu melakukan menyita waktu
memperagakannya aktivitas ( mulai dan perhatian
2 aktivitas) menghindarkan
-Susun jadwal klien
aktivitas sehari merasakan
sensasi palsu
1. Memberikan
pemahaman
pentingnya
mencegah
muculnya
halusinasi
dengan
aktivitas positif
yang
bermanfaat.
 V. Catatan Perkembangan

Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

keperawatan keperawatan
Jumat, Gangguan Sp 1 : S : klien mengatakan
1/10/2021 persepsi sensori  Membina sudah mengenal
halusinasi hubungan saling halusinasi
percaya O : klien dapat
 Mendiskusikan mendemotrasikan latihan
bersama klien menghardik
isi,frekuensi, A : latihan menghardik
waktu, situasi optimal
pencetus, perasaan, P : lanjut sp2
dan respon klien
saat halusinasi
 Mengajarkan cara
mengontrol
halusinasi
 Membimbing
pasien memasukan
ke dalam jadwal
harian.
Sabtu, Sp 2 : S : klien mengatakan
2/10/2021  Memvalidasi sudah mulai bisa
masalah halusinasi mengontrol halusinasi
 Melatih klien O : Klien tampak tenang
dengan cara minum A : sp2 sudah optimal
obat dengan prinsip P : Lanjutkan sp3
6 benar
 Membimbing klien
masukkan ke
dalam jadwal
harian
Minggu, Sp 3 : S : klien mengatakan
3/10/2021  Memvalidasi masih ingat cara
masalah halusinasi mengontrol halusinasi
 Melatih yang sudah diajarkan
 mengontrol O : klien tampak tenang
halusinasi dengan A : sp3 sudah optimal
bercakap-cakap P : lanjut sp4
dengan teman
 Membimbing
pasien mesukkan
ke dalam jadwal
harian
Senin, Sp 4: S : klien mengatkan
4/10/2021  Memvalidasikan sudah dapat mengontrol
masalah halusinasi halusinasi dengan
 Melatih cara melakukan kegitan hatian
mengontrol O : klien tampak tenang
halusinasi dengan A : sp3 optimal
cara melakukan P : Pertahankan kondisi
kegiatan harian klien
 Membimbing
pasien
memasukkan
kedalam jadwal
harian

Padang, 30 September 2021

(NURANITA)