LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN CHF DI RUANG

PDL INFEKSI RSUD PALEMBANG BARI

OLEH:
AMELIA MONIKA
22222006

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN

DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN CHF DI RUANG PDL
INFEKSI RSUD PALEMBANG BARI

Pengkajian tgl : 28 September 2022 Jam : 16.00 WIB

Tanggal MRS : 27 September 2021 No. RM : 619648
Ruang/Kelas : PDL Infeksi/III Dx. Medis : CHF

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Tn. H
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/Bangsa : Sumatera/Indonesia
Alamat : Jl. Ki Kemas Rindo RT 028 RW 007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Kawin
Penanggung jawab biaya : Keluarga

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien mengeluh sesak napas sejak dua hari , sesak napas memberat apabila
beraktivitas. nyeri dada tidak ada , batuk ada. Demam tidak ada, mual tidak ada
muntah tidak ada. Kaki bengkak ada riwayat pengobatan DM.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Ada riwayat DM tipe 2

 Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak memiliki penyakit yang diderita pasien.

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat dikaji
1 Nutrisi Kebutuhan zat gizi: energi
117 kkl, protein 63 gram,
lemak 47 gram,
karbohiddrat 255 gram.
2 Cairan Total cairan 250
cc/Kg/BB
3 Eliminasi BAB 1x/hari
4 Eliminasi BAK 3x/hari
5 Kebutuhan aktivitas dan personal hygiene: Pasien mandiri.
berjalan, makan, minum, mencuci rambut, mandi,
oral hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : E4 M6 V5
4. Tanda Vital : S: 36,8o C, RR: 30x/menit, N: 90x/menit, TD: 160/80
5. Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak De N
presi tulang tengkorak
Echymosis yeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Mata

Kebiruan (lingkaran mata)

Perdarahan mata, ruptur:....., Lokasi:.....
Anemia Ananemia Ikterik
Respon Pupil:
Isokor Anisokor
RC
Midriasis Miosis
Lain-lain:
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

7. Telinga

Cairan, warna:....., jumlah:......

Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Hidung
Cairan, warna:....., jumlah:......
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Leher

Penetrasi benda asing Nyeri tekan

Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

10. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk
Lain-lain : adanya sputum berlebih dan suara ronki. Pasien mengatakan
sesak.

Suara Jantung: Sinus rhytem kadang kadang bradikardi

Nyeri dada
Skala nyeri:
Masalah Keperawatan : pola napas tidak efektif, Resiko penurunan curah
jantung.
11. Abdomen
Dinding abd: √ Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan, skala nyeri
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:........, lokasi:.
Darah pada rektum
Nyeri tekan, skala nyeri:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

13. Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan √ Bengkak Edema
Jejas/luka/laserasi
Jari-jari hilang
Fraktur, lokasi:
Nyeri, skala:
Kekuatan otot (1-5)
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

14. Kulit

Ada luka Dekubitus

√
Echymosis Ptechie Pucat Sianosis
Lembab Kering
Turgor cepat kemb a Turgor lambat kembali
Luka bakar
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, ukuran:
Lain-lain
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah
 V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA,
SPIRITUAL Psikologis :
- Cara mengatasi perasaan tersebut? Pasien terpasang oksigen nasa kanul
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan? Pasien terpasang oksigen nasa
kanul
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan? Posisikan pasien semi fowler/fowler
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada? Pasien sedikit paham
tentang penyakit yang diderita
Sosial :
- Masalah social? Pasien dapat berkomunikas dengan baik
- Aktifitas/peran pasien di masyarakat? Pasien berbaur dengan masyarakat dan
tetangga sekitar rumah.
Budaya :
- Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya? Sumatra
- Masalah terkait budaya? Tidak ada
Spiritual :
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sehari-hari? Pasien
menjalan kewajiban agama islam.
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
? untuk sekarang pasien hanya dapat beribadah di bed pasien.
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut? Pasien sedih tidak
dapat beribadah dimasjid.
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut? Pasien berdoa untukk kesembuhan
dirinya
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami? Pasien menerima cobaab yang diberikan kepada dirinya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
√ Tidak Ya, jika ya Pendengaran Penglihatan
Kognitif Fisik
Budaya Bahasa

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VII. RISIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus
√
dipasang Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan
a. Laboratorium (tgl 28 September 2022)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
hemoglobin 15,8 14-16
Nilai kritis : <8->16
eritrosit 5,19 4,5-5,5
leukosit 11,7 5-10
Nilai kritis : <1,0-50,0
trombosit 257 150-400
hematokrit 47 40-52

GINJAL 37 20-40 mg/dL

Ureum

Kreatinin 1.01 0,9-1,3 mg/dL

Glukosa darah sewaktu 107
<180
ELEKTRROLIT
141
Natrium (Na)
135 – 155
Nilai kritis: <125 Or>160

3.23 3.5 – 5.5

Kalium (K)
Nilai kritis: <2.5 Or>6.2

b. EKG (tgl 27 September 2022)

Tampilkan gambar dan interpretasinya!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak normal

1 Irama Sinus Rhythm Normal
2 Frekuensi
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Gelombang Q
6 Komplek QRS
7 Gelombang T
8 Segmen ST
9 Kesan

IX. PENATALAKSANAAN
Inisial pasien : Tn.H
Nama obat Dosis Cara Golongan Fungsi/indikasi
Pemberian
Furosemide 20 mg INJEKSI Obat resep

IVFD RL Gtt 20
x/m

Omeprazole IxI INJEKSI

Ceftriaxone 2x1 Injeksi
KSR 2X1 Oral
Amlodipin 1x 5 gr oral
 X. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Peradangan dan penyakit Resiko Penurunan Curah

- Perubahan irama jantung miokardium Jantung

DO:
Merusak srabut otot jantung
TD: 160/80 mmHg
RR: 30x/menit
Kontratillitas menurun
SPO2: 100%
T: 36,8oC
CHF
N: 90

Suplai darah ke otak dan jaring

menurun

MK: RESIKO PENURUNAN

CURAH JANTUNG

DS:
Pasien mengatakan sesak Pola napas tidak efektif
Sindrom Hipoventilasi
DO:
TD: 160/80 mmHg
RR: 30x/menit
SPO2: 100%
T: 36,8oC
N: 90
DS: Keterbatasan rentang gerak Intoleransi aktivitas
Kaki pasien bengkak
DO: Kelemahan
TD: 160/80 mmHg
RR: 30x/menit
Intoleransi aktivitas
SPO2: 100%
T: 36,8oC
N: 90
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

XII. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia
(SDKI)
1 Resiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan irama
jantung
2 Setelah melakukan tindakan
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan sindrom
hipoventilasi
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
Pemberian Obat:
diharapkan resiko penurunan curah - Identifikasi terrapi yang diberikan sesuai
jantung menurun dengan kriteria hasil: untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan
Curah Jantung: rute
1. Dispnea (5) - Monitor nilai laboratorium.
2. Ortopnea (5) - Monitor berat badan.
3. Bradikardia (5) - Monitor jumlah cairan yang masuk
Keterangan : dan keluar.
1. Meningkat - Atur laju infus, konsentrasi dan volume
2. Cukup meningkat yang akan dimasukkan.
3. Sedang - Jelaskan tujuan dan langkah-
4. Cukup menurun langkah prosedur.
5. Menurun
Manajemen jalan napas
observasi
keperawatan diharapkan Pola napas
- Monitor pola napas
tidak efektif membaik dengan kriteria
- Monitor bunyi napas tambahan
hasil:
- Monitor sputum
Pola napas:
 1. dispnea (5) Teraupetik
2. penggunaan otot bantu napas (5) − Posisikan semi-fowler atau fowleh

3. ortopnea (5) − Berikan minum hangat

Keterangan: − Lakukan fisioterapi dada

Edukasi
1. Meningkat
− Ajarkan teknik batuk efektif
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energi :

Intoleransi aktivitas berhubungan
diharapkan Intoleransi aktivitas Observasi
dengan ketidakseimbangan antara
meningkat dengan kriteria hasil: − monitor kelelahan fisik dan emosional
suplai dan kebutuhan oksigen
1. Dispnea saat aktivitas (1) − monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
2. Dispnea setelah aktivitas (1)
teraupetik
3. Perasaan lemah (1)
− lakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
Keterangan:
edukasi
1. Meningkat
− anjurkan melakukan aktivitas secara
2. Cukup meningkat
bertahap
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. menurun
XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

&
WAKTU
Resiko penurunan curah 28/09/2022 1. Mengkaji TTV: 160/80, S: Pasien mengatakan sesak
jantung berhubungan 08.00 WIB RR:30x/menit, N:90 , SPO2: 100%, napas berkurang
dengan irama jantung T:36,80C.
2. Pemberian terapi obat clopidogrel, O:
samca. EKG sinus rhytem kadang sinus
2. Edukasi manajeman jalan napas bradikardi
3. Pemberian dukungan kepada pasien
4. Promkes masalah kesehatan pada A: Masalah belum teratasi
pasien
P: Intervensi di pertahankan
- Manajemen pola napas

28/09/2022 1. Mengkaji TTV: 160/80, S: Pasien mengatakan

Pola napas tidak efektif
08.0 WIB RR:30x/menit, N:90 , SPO2: masih sesak
berhubungan dengan
100%, T:36,80C.
sindrom hipoventilasi
O:
- memonitor pola napas
3. TTV: 160/80,
RR:30x/menit, N:90 , SPO2:
100%, T:36,80C.
 − memposisikan semi-fowler atau
fowleh
A: Masalah belum teratasi
− memberikan minum hangat
− mengajarkan teknik batuk efektif
P: Intervensi di pertahankan
- Monitor TTV
- Posisikan semifowler

28/09/2022 Mengkaji TTV: 160/80, S: Pasien mengatakan

Intoleransi Aktivitas
08.00 WIB
RR:30x/menit, N:90 , SPO2: 100%, masih susah berjalan
Berhubungan Dengan
T:36,80C
Ketidakseimbangan Antara
− memonitor lokasi dan O:
Suplai Dan Kebutuhan
ketidaknyamanan selama TTV: 160/80, RR:30x/menit,
Oksigen
melakukan aktivitas N:90 , SPO2: 100%,
− menganjurkan melakukan T:36,80C.
aktivitas secara bertahap

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di pertahankan
- Monitor TTV
- memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas