Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Antoni
Umur : 45 th
Pekerjaan : Petani Karet
Alamat : Jl. Raya Prabumulih-Baturaja Ds beringin kampung 3

Adalah orang tua dari mahasiswa :

Nama : Indriana Eka Yulianti


Jenis Kelamin : Perempuan
NIM : 21118074
Tempat Tanggal Lahir: Kebumen 18 Juli 1999
Prodi : S1 Ilmu Keperawatan
Semester : VII (Tujuh)

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua memiliki penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp. 2,5 jt /bulan dengan jumlah anggota keluarga kami adalah 5 Orang, dan kedua
adiknya sekolah semua.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar/menyimpang dengan keadaan sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi yang berlaku di IKesT Muhammadiyah Palembang.

Palembang, 17 September 2021


Yang membuat pernyataan

(Indriana Eka Yulianti)

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Kepala Desa

(______________________) (______________________________)

Anda mungkin juga menyukai