Nama : M. Antoni
Umur : 45 th
Pekerjaan : Petani Karet
Alamat : Jl. Raya Prabumulih-Baturaja Ds beringin kampung 3
Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua memiliki penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp. 2,5 jt /bulan dengan jumlah anggota keluarga kami adalah 5 Orang, dan kedua
adiknya sekolah semua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar/menyimpang dengan keadaan sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi yang berlaku di IKesT Muhammadiyah Palembang.
Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Kepala Desa
(______________________) (______________________________)