SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Pinarti
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 – Agustus – 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Pendidikan : D IV
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 001 RW 005
Dusun Mayang
Desa Hargomulyo Kecamatan
Kedewan Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selalu taat dan patuh serta
bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai tata cara yang saya percayai yaitu islam.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedewan, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui : EKA PINARTI

CAMAT KEDEWAN KEPALA DESA HARGOMULYO

MOCHLISIN ANDI IRAWAN, SSTP, MM SUDARSONO

Pembina
NIP. 19780704 199802 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
DAN MELAKSANAKAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Pinarti
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 – Agustus – 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Pendidikan : D IV
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 001 RW 005
Dusun Mayang
Desa Hargomulyo Kecamatan
Kedewan Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 serta memelihara dan mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestnya.

Kedewan, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

EKA PINARTI
Mengetahui :
CAMAT KEDEWAN KEPALA DESA HARGOMULYO

MOCHLISIN ANDI IRAWAN, SSTP, MM SUDARSONO

Pembina
NIP. 19780704 199802 1 001
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TAMBAK MERAK
KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Pinarti
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 – Agustus – 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Pendidikan : D IV
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 001 RW 005
Dusun Mayang
Desa Hargomulyo Kecamatan
Kedewan Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa

Tambak Merak Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro, Apabila saya diangkat dan di
tetapkan sebagai Peragkat Desa Tambak Merak Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro
dengan Jabatan Kaur Umum.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestnya.

Kedewan, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

EKA PINARTI
Mengetahui :
CAMAT KEDEWAN KEPALA DESA HARGOMULYO

MOCHLISIN ANDI IRAWAN, SSTP, MM SUDARSONO

Pembina
NIP. 19780704 199802 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Pinarti
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 – Agustus – 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Pendidikan : D IV
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 001 RW 005
Dusun Mayang
Desa Hargomulyo Kecamatan
Kedewan Kabupaten Bojonegoro

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam menjalani
hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestnya.

Kedewan, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

EKA PINARTI
Mengetahui :
CAMAT KEDEWAN KEPALA DESA HARGOMULYO

MOCHLISIN ANDI IRAWAN, SSTP, MM SUDARSONO

Pembina
NIP. 19780704 199802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDEWAN
DESA HARGOMULYO

SURAT KETERANGAN UMUR

Nomor : / / / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hargomulyo Kecamatan Kedewan
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Eka Pinarti

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 – Agustus – 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Pendidikan : D IV
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 001 RW 005
Dusun Mayang
Desa Hargomulyo Kecamatan
Kedewan Kabupaten Bojonegoro
Orang tersebut diatas adalah Penduduk desa kami, Dusun Mayang Desa Hargomulyo
Kecamatan Kedewan Kabupaten Bojonegoro, dan sampai dengan Surat Keterangan ini
deterbitkan, yang bersangkutan telah berumur : 28 Tahun.
Dan Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Pendaftaran Bakal Calon Perangkat
Desa dengan Jabatan Kaur Umum.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kedewan, 31 Agustus 2017

CAMAT KEDEWAN KEPALA DESA HARGOMULYO

MOCHLISIN ANDI IRAWAN, SSTP, MM SUDARSONO

Pembina
NIP. 19780704 199802 1 001