SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Fitria Atika Anggraeni

2. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 Maret 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat : RT 11 RW 03 Desa Karangdinoyo
Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya benar-benar Bertaqwa

Kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, September 2017

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Karangdinoyo

Drs. Kasturi Fitria Atika Anggraeni

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
MELAKSANAKAN UUD RI 1945 SERTA MEMELIHARA DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NKRI DAN BHINNEKA TUNNGAL EKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Fitria Atika Anggraeni

2. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 Maret 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat : RT 11 RW 03 Desa Karangdinoyo
Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya akan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila.

2. Bahwa saya akan Melaksanaakan Undang-undang Dasar Negara Repoblik Indonesia
Tahun 1945.
3. Bahwa saya siap Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Repoblik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Eka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, September 2017

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Karangdinoyo

Drs. Kasturi Fitria Atika Anggraeni

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH
DESA KARANGDINOYO KECAMATAN SUMBERREJO
KABUPATEN BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fitria Atika Anggraeni
2. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 Maret 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat : RT 11 RW 03 Desa Karangdinoyo
Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat tingal di Desa
Pohwates selama saya menjabat Kepala Urusan Perencanaan Desa Karangdinoyo Kecamatan Sumberrejo
Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, September 2017

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Karangdinoyo

Drs. Kasturi Fitria Atika Anggraeni

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fitria Atika Anggraeni

2. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 Maret 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat : RT 11 RW 03 Desa Karangdinoyo
Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalankan Hukuman
Pidana Penjara dengan Hukuman Badan atau Hukuman Percobaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, September 2017

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Karangdinoyo

Drs. Kasturi Fitria Atika Anggraeni