JENEPONTO, 16 NOVEMBER 2022

KEPADA
YTH , BUPATI JENEPONTO
DI-
JENEPONTO

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : K.SUROATMA, S.KM
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JENEPONTO, 22 SEPTEMBER 1989
C. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERTINGGI : STRATA SATU (S1)
F. JABATAN YANG DI LAMAR : AHLI PERTAMA – EPIDEMIOLOGI
G. ALAMAT : JL PENDIDIKAN NO.06, KEL. MONRO-MONRO,
KEC. BINAMU, KAB. JENEPONTO
H. NO. HP : 085255823256

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DI

ANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(CPPPK) KABUPATEN JENEPONTO.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DI LAMAR;
B. TRANSKIP NILAI;
C. SURAT TANDA REGISTRASI (STR);
D. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
E. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH;
F. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN SESUAI ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA ;
G. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
H. SURAT KETERANGAN TELAH BEKERJA PALING SEDIKIT 3 (TIGA) TAHUN
SECARA TERUS MENERUS;
3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN
INI.
4. DEMIKIAN DI SAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DI UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

( NUR INA, A.Md.Gz )

 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAIPEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Lindri Yuni Wijayanti, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Jeneponto, 23 Juli 1992

Agama : Islam

Alamat : Belokallong, Kel. Balang Toa, Kec. Binamu,

Kab. Jeneponto

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukansebagai calon PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jeneponto, 15 November 2022

Yang membuat pernyataan,

( LINDRI YUNI WIJAYANTI, Amd.Keb )

 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS BINAMU KOTA
Jl. HV. Worang Kelurahan Pabiringa Kec. Binamu Kab. Jeneponto

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/ /PKM/BNM-KT/TU/XI/2022

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Alim Bachri, S. Farm

NIP : 19880620 201001 1 006

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas Binamu Kota

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nur Ina, A.Md.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Loe, 08 September 1995

Pendidikan : D-III Gizi

Unit Kerja/ Instansi : UPT Puskesmas Binamu Kota

Telah Melaksanakan tugas sebagai tenaga GIZI selama 4 tahun 11 bulan, terhitung
mulai tanggal 1 Januari 2017 sampai sekarang dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto 14 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Binamu Kota

Alim Bachri, S. Farm

Nip. 19880620 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS BINAMU KOTA
Jl. HV. WORANG Kelurahan Pabiringa Kec. Binamu Kab. Jeneponto

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor :

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Alim Bachri, S. Farm

NIP : 19880620 201001 1 006

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas Binamu Kota

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jumrawaty, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Jeneponto, 18 Februari 1994

Pendidikan : S1 Kesmas

Unit Kerja/ Instansi : UPT Puskesmas Binamu Kota

Telah Melaksanakan tugas sebagai selama Tahun bulan,

secara terus menerus, mulai terhitung tanggal bulan
tahun sampai dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto 2022

Kepala UPT Puskesmas Binamu Kota

Alim Bachri, S. Farm

Nip. 19880620 201001 1 006