Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Yang terhormat,

Bidan di Fasilitas Kesehatan Kepala Dinas Penanaman Modal,

/ Mandiri *) PTSP dan Tenaga Kerja Kota Sungai Penuh
Di
Sungai Penuh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Aynesia, AMd.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Sungai penuh, 29 Mei 1989
Alamat Rumah : Desa sumur anyir
No Telepon / HP : 08117429589
No STRB : 04 02 5 2 1 18-2343076
Masa berlaku STRB sampai : 29 Mei 2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan di :

1. Hanya diisi untuk praktik pada Fasilitas Kesehatan

Nama Fasilitas : Puskesmas Sungai Bungkal
Alamat : Talang Lindung

2. Hanya diisi untuk praktik mandiri

Jalan :
RT / RW :
Kelurahan / Desa *) :
Kecamatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegelisir;

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja;
d. Surat keterangan pimpinan fasilitas kesehatan ( khusus praktik di fasilitas kesehatan);
e. Pas foto berwarna terbaru;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku (materai 6.000);
h. Fotocopy ijazah dilegalisir;
i. Fotocopy KTP;
j. Surat pernyataan bersedia tinggal di wilayah praktik;

Demikian formulir ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut
ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Sungai Penuh, 2 Maret 2019

Pemohon,

Aynesia, AMd.Keb
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT
PRAKTIK BIDAN DI FASILITAS KESEHATAN / MANDIRI*)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aynesia, AMd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai penuh, 29 Mei 1989
Alamat Rumah : Desa sumur anyir
No Telepon / HP : 08117429589
No STRB : 04 02 5 2 1 18-2343076
Masa berlaku STRB sampai : 29 Mei 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik bidan di :

1. Hanya diisi untuk praktik pada Fasilitas Kesehatan

Nama Fasilitas : Puskesmas Sungai Bungkal
Alamat : Talang Lindung

2. Hanya diisi untuk praktik mandiri

Jalan :
RT / RW :
Kelurahan / Desa *) :
Kecamatan :
Status kepemilikan :

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ).

Sungai Penuh, 2 Maret 2019

Yang Menyatakan,

Aynesia, Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI WILAYAH PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aynesia, AMd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai penuh, 29 Mei 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat Tinggal : Desa sumur anyir
Alamat Praktik : Puskesmas Sungai Bungkal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia tinggal di wilayah sekitar praktik berada.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, 2 Maret 2019

Yang Menyatakan,

Aynesia Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN TAAT KEPADA PERATURAN YANG BERLAKU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aynesia, AMd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai penuh, 29 Mei 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat Tinggal : Desa sumur anyir
Alamat Praktik : Puskesmas Sungai Bungkal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan tunduk dan akan mentaati peraturan yang
berlaku terhadap izin yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu
Pintu dan Tenaga Kerja selama saya menjalankan praktik bidan di wilayah Kota Sungai Penuh dan
bersedia dicabut izin yang telah diperoleh apabila melanggar ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, 2 Maret 2019

Yang Menyatakan,

Aynesia, Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aynesia, AMd.Keb
NIK : 1572016905890001
Alamat : Desa sumur anyir
Nama Usaha / Badan : Puskesmas Sungai Bungkal
Lokasi Usaha : Desa Talang Lindung
Jalan : Jln. Pelita
Desa/Kelurahan : Talang LIndung
Kecamatan : Sungai Bungkal
Izin yang Dimohonkan: Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data isian pada Formulir Permohonan adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya
miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan adalah benar.
3. Seluruh dokumen yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh
instansi/institusi yang mendapat izin dari pemerintah/instansi yang berwenang.
4. Kebenaran dan keabsahan atas data yang disampaikan ke DPMPTSPTK Kota Sungai Penuh
untuk persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya selaku pelaku usaha.
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen yang saya gunakan adalah palsu / berasal dari
institusi yang mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bertanggung jawab
atas segala akibat hukum yang timbul dan bersedia dicabut izin / non perizinan yang telah
dikeluarkan
6. Saya tidak akan menuntut DPMPTSPTK Kota Sungai Penuh dan/atau intansi/institusi terkait
lainnya atas pemberlakuan butir no.4 diatas.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga.

Sungai Penuh, 2 Maret 2019

PEMOHON

Aynesia, Amd.Keb
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL
Jln. Pelita I Desa Talang Lindug Kec Sungai Bungkal Kota Sungai Penuh

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sungai Bungkal, dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : Aynesia, AMd.Keb, Amd.Keb

Tempat/ Tgl lahir : Sungai penuh / 23 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 19890529 201704 2 001
Alamat : Desa sumur anyir
Adalah benar pegawai kami yang bekerja sebagai Bidan di Puskesmas Sungai Bungkal dan kami
setujui untuk mengajukan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) di Puskesmas Sungai Bungkal dengan
ketentuan jam praktiknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Puskesmas.

Demikianlah surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL

Ns. YEFRIZAL,S.Kep,M.Kes
NIP. 19770425 200502 1 003