3.

Kepada :
Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kebumen
di :
Kebumen

Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktek

Perawat (SIPP)

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SUTIKNO, A.Md.Kep
Tempat/tgl.lahir : Kebumen, 12-02-2022
Alamat Rumah sesuai KTP : Kenteng RT03/RW04 , Desa Kenteng
: Kecamatan Sempor
Jenis kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 14 01 5 1 2 22-4187594
Nomor Rekomendasi OP :
Nomor HP : 083862308170

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat

di .Puskesmas Sempor 1, hari Senin Sampai Sabtu Jam praktek : Kerja

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Scan PDF berwarna STR (asli) yang masih berlaku;

2. Scan PDF berwarna Ijazah (asli) yang sesuai dengan STR nya;
3. Scan PDF berwarna (asli) Surat Izin Atasan Langsung atau Surat Pernyataan mempunyai tempat
Praktik bagi yang Praktik Mandiri sesuai dengan tempat praktiknya;
4. Scan PDF Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 ;
5. Scan PDF berwarna KTP (asli) yang masih berlaku;
6. Scan PDF berwarna (asli) Surat Rekomendasi dari organisasi profesi yang sesuai dengan tempat
praktiknya;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Kebumen, 14 Februari 2022

Pemohon,

( SUTIKNO, A.M.d.Kep)
 Kepada :
Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kebumen
di :
Kebumen

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

Akupunktur Terapis (SIPAT)

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat/tgl.lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
N I P ( Bagi PNS ) :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Akupunktur Terapis
(SIPAT) di ...................................................................................................
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2018. Tentang Ijin dan
penyelenggaraan Paraktik Akupunktur Terapis pada hari ..........................................................
Pukul ............................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Scan PDF berwarna STR (asli) yang masih berlaku;

2. Scan PDF berwarna Ijazah (asli) yang sesuai dengan STR nya;
3. Scan PDF berwarna (asli) Surat Izin Atasan Langsung atau Surat Pernyataan mempunyai
tempat Praktik bagi yang Praktik Mandiri sesuai dengan tempat praktiknya;
4. Scan PDF Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 ;
5. Scan PDF berwarna KTP (asli) yang masih berlaku;
6. Scan PDF berwarna (asli) Surat Rekomendasi dari organisasi profesi yang sesuai dengan
tempat praktiknya;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Kebumen, ..............................
Pemohon,

( ……………….………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK & KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor - Kebumen
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/818/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr.Toto Kristiyanto

2. Alamat : Jalan Kaligandu No 109
3. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Instansi : Puskesmas Sempor 1

Memberikan persetujuan / Izin dan tidak berkeberatan apabila :

1. Nama : Sutikno, A.Md.Kep

2. Alamat : Jalan Kaligandu no 109
3. Jabatan / Pekerjaan : Perawat Penyelia
4. Instansi / Tempat kerja : Puskesmas Sempor 1

Untuk mengajukan Permohonan Surat Izin Praktik yang ke 1

sebagai Pelaksana Keperawatan di Puskesmas Sempor 1 alamat. Jalan Kaligandu No109
Pada hari Senin sampai dengan Sabtu jam 07.00 s/d 14.00 WIB

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Kebumen, 23 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sempor 1

dr.Toto Kristiyanto
N I P : 197309282005011006

\
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK & KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor - Kebumen
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/819/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr.Toto Kristiyanto

2. Alamat : Jalan Kaligandu No 109
3. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Instansi : Puskesmas Sempor 1

Memberikan persetujuan / Izin dan tidak berkeberatan apabila :

1. Nama : Nur Chayati, AMd.Gz

2. Alamat : Jalan Kaligandu no 109
3. Jabatan / Pekerjaan : Nutrisionis Penyelia
4. Instansi / Tempat kerja : Puskesmas Sempor 1

Untuk mengajukan Permohonan Surat Izin Praktik yang ke 1

sebagai Pelaksana Pelayanan Gizi di Puskesmas Sempor 1 alamat. Jalan Kaligandu No109
Pada hari Senin sampai dengan Sabtu jam 07.00 s/d 14.00 WIB

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Kebumen, 25 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sempor 1

dr.Toto Kristiyanto
N I P : 197309282005011006

\
 SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Menyatakan mencabut SIP No. .......................................................................................

dengan alamat Praktek .................................................................................................
Untuk dipindahkan ke ...................................................................................................
Dengan alasan ..............................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, …………………

Yang menyatakan,

Materai 10.000

………………………..

24.