Cop Surat Global Jaya Medika

==============================================
==========
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 175/SA-JKT/V/2017

PEKERJAAN : PENGADAAN ALAT LABORATORIUM KEDOKTERAN

KEGIATAN : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS TAHUN 2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun Dua ribu
tujuh belas (31-5-2017), yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1 Nama : dr. H. Widodo Suprihantoro, MM.

.
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kebumen,
Alamat : Jl. HM. Sarbini no. 27, Kebumen
Keduduka : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Pengadaan Alat
n Laboratorium Kedokteran, Kegiatan Pengadaan Sarana dan
Prasarana Puskesmas tahun 2017, Selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2 Nama : Handy Gunawan,
.
Jabatan : Direktur, Penyedia barang/jasa PT SURGIKA ALKESINDO,
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No.60 Unit G/H RT 08/03 Kel. Cempaka
Putih Barat, Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Keduduka : Bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas
n berdasarkan Akta Pendirian Notaris Hilda Sari Gunawan, SH,
Tanggal 31 Januari 2000, Nomor 57, Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan untuk
pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Kedokteran Kegiatan Pengadaan Sarana
dan Prasarana Puskesmas tahun 2017, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Surat Perintah Kerja Nomor 027/1736.A/SPK/IV/2017, Tanggal 11 April 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
nomor 027/2442 /BASTHP/2017 tanggal 31 Mei 2017, yang merupakan satu
kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK KESATU menyatakan bahwa
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan tersebut di atas dengan baik dan
lengkap.
2. PIHAK KEDUA menyerahkan Pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Kedokteran
kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan
dimaksud dari PIHAK KEDUA.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan kekurangan pekerjaan/kelebihan
pembayaran atas perjanjian tersebut akan menjadi tanggung jawab Penyedia
Jasa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN PT SURGIKA ALKESINDO,
SUMBER DAYA KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KEBUMEN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

HANDY GUNAWAN
Direktur
dr. H.WIDODO SUPRIHANTORO, MM
NIP : 19660614 200003 1 005

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Y. RINI KRISTIANI, M. Kes

NIP : 19621217 198902 1 003

Cop Surat Global Jaya Medika

==============================================
===

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ......../GJM/XI/2016

PEKERJAAN : PENGADAAN PERALATAN MEDIS

KEGIATAN : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS TAHUN 2016

Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan November tahun Dua ribu
enam belas (16-11-2016), yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1 Nama : dr. H. Widodo Suprihantoro, MM.

.
Jabatan : Kepala Bidang Jaminan dan Sarana Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen,
Alamat : Jl. HM. Sarbini no. 27, Kebumen
Keduduka : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Pengadaan Peralatan
n Medis, Kegiatan Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
tahun 2016, Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2 Nama : M. Ridwan, SH,
.
Jabatan : Direktur, Penyedia barang/jasa PT . GLOBAL JAYA MEDIKA,
Alamat : Jl. Penjernihan I/38 Kel. Bendungan Hilir Kec. Tanah Abang,
Jakarta Pusat
Keduduka : Bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas
n berdasarkan Akta Pendirian Notaris Lies Herminingsih, SH,
Tanggal 28 Maret 2011, Nomor 21, Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan untuk
pekerjaan Pengadaan Peralatan Medis Kegiatan Pengadaan Sarana dan Prasarana
Puskesmas tahun 2016, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat
Perjanjian Pekerjaan Nomor 027/4076.A/SP/XI/2016, Tanggal 1 November 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
nomor 027/4386 /BASTHP/2016 tanggal 16 November 2016, yang merupakan
satu kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK KESATU menyatakan bahwa
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan tersebut di atas dengan baik dan
lengkap.
2. PIHAK KEDUA menyerahkan Pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan
pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan kekurangan pekerjaan/kelebihan
pembayaran atas perjanjian tersebut akan menjadi tanggung jawab Penyedia
Jasa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BIDANG JAMINAN DAN SARANA PT. GLOBAL JAYA MEDIKA,
KESEHATAN JAKARTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KEBUMEN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

M. RIDWAN, SH
Direktur Utama
dr. WIDODO SUPRIHANTORO
NIP : 19660614 200003 1 005

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Y. RINI KRISTIANI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 19621217 198902 1 003