Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Menyatakan mencabut SIP No. .......................................................................................

dengan alamat Praktek .................................................................................................

Untuk dipindahkan ke ...................................................................................................

Dengan alasan ..............................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Kebumen, …………………

Yang menyatakan,

Materai 10.000

………………………..

Anda mungkin juga menyukai