PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala PuskesmasSempor I

2. Nama pegawai yang diperintah : S.Endang Pratiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata muda TK I / III b
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: PNS Gol III
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Sempor
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Fajar Kartika PL

3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur Tk I -IId
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: PNS Golongan II
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Jatinegara
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Masitah.S.ST

3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata muda Tk I -IIIb
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: PNS Golongan III
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Bejiruyung
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Sri Ruwiyati

3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur Tk I -IId
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: PNS Golongan II
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Selokerto
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Nurul Endarti

3. a. Pangkat dan golongan menurut : PTT
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: Golongan II
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Sidaharum
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Umi Rosa

3. a. Pangkat dan golongan menurut : PTT
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: Golongan II
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Kalibeji
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Tri Winarsih, Amd.Kep

3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata muda Tk I -IIb
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: PNS Golongan III
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Tunjungseto
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Nurlina Dewi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : PTT
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: Golongan II
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Sampang
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara Telp. (0287) 472414

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / ./ / 2017

1. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen

2. Nama pegawai yang diperintah : Indra dewi Rahmawati

3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur muda TK I - IIb
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut perjalanan
: PNS Golongan II
4. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sempor I
b. Tempat tujuan : Desa Donorojo
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : - - 2017
c. Tanggal harus kembali : - - 2017 : 1 (satu) hari
8. Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Sempor I
b. Mata anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Sempor.
Pada tanggal : - - 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPOR I

KABUPATEN KEBUMEN

dr.SRI SETIYANTI
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Sempor
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Sempor Berangkat dari : Desa Sempor

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Jatinegara
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Jatinegara Berangkat dari : Desa Jatinegara

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Bejiruyung
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Bejiruyung Berangkat dari : Desa Bejiruyung

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Selokerto
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Selokerto Berangkat dari : Desa Selokerto

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Sidaharum
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Sidaharum Berangkat dari : Desa Sidaharum

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Kalibeji
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Kalibeji Berangkat dari : Desa Kalibeji

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Tunjungsto
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Tunjungseto Berangkat dari : Desa Tunjungseto

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Sampang
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Sampang Berangkat dari : Desa Sampang

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005
 SPPD No. : 094/. / X/ 2017
Berangkat dari : Puskesmas Sempor I
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : - - 2017.
Ke : Desa Donorojo
Kec.Sempor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Eny Retno P, S.Kep

Penata TK I
NIP. 196903021989032006

II. Tiba di : Desa Donorojo Berangkat dari : Desa Donorojo

Pada tanggal : - - 2017 Ke : Puskesmas Sempor I
Kepala : Pada tanggal : - - 2017
Kepala

(..................................)
III. Tiba di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Kepala : ..............................
(.......................................)
Berangkat dari : .........................................
Ke : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala

(..................................) (.......................................)
IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : .........................................
Pada tanggal : ............................... Ke : .........................................
Kepala : Pada tanggal : .........................................
Kepala

(................................) (.......................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sempor I

Pada tanggal : - -2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas, benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Unit

Puskesmas Sempor I

dr.Sri Setiyanti
Pembina
NIP. 197205272002122005