MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :
Jln.soekarno Hatta Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 440/ /PKM / VI/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM / VI/2017

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Nawang Shandy/ 1988909242011012003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata muda/IIIa

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sistem pencatatan dan pelaporan tingkat puskesmas
(SP2TP)
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
c. D.
4.Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman Laporan Bulanan

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 02 Juni 2017

c.Tanggal harus kembali c. 02 Juni 2017

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. ( bila ada )
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 01 Juni 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

YUSNITA, KM. MKM

NIP. 197702102006042014
 I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani
Pada Tanggal : 02 Juni 2017
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

(YUSNITA, AS, SKM. MKM)

NIP.197702102006042014
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 02 Juni 2017 Pada tanggal : 02 Juni 2017

Sub Bag Perencanaan Sub Bag Perencanaan

Yuli Susiyanti Yuli Susiyanti

NIP. 197307111992112001 NIP. 197307111992112001

III. Tiba di : Puskesmas Karya Tani Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani
Pada Tanggal : 02 Juni 2017 Pada tanggal : 02 Juni 2017

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 02 Juni 2017 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS KARYA TANI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS KARYA TANI

YUSNITA AS, SKM. MKM YUSNITA AS, SKM. MKM

NIP. 197702102006042014 NIP.197702102006042014
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya