PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Karangnongko
Jl. Raya Karangnongko Karangnongko 57483

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / 022 / II / 2017

Dasarr : DPPA Puskesmas Karangnongko tahun Anggaran 2017

Nomor 1.20 1.02.02 15 16 30 5 2 2 15 1

Kegiatan :Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK- NON FISIK )

MENUGASKAN

NO NAMA NIP/NRPTT Jabatan

1 Linda Lindyarti 11.44922127 Bidan Desa

Tanggal : 16 Februari 2017

Tempat Tujuan : Desa Kanoman
Maksud perjalanan : Pemantauan Ibu Hamil Resti

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksnakan dengan sebaik- baiknya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 15 Februari 2017

Kepala Puskesmas Karangnongko

drg.Susila,M.Kes
NIP.196008041989031009
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
Puskesmas Karangnongko
Jl.Raya Karangnongko, Karangnongko Klaten 57483

Lembar ke
Kode No.
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Karangnongko

2. Nama Pegawai yang diperintah Linda Lindyati

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.

6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Desa

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Pemantauan Ibu Hamil Resti

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan roda 2

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Karangnongko

b. Tempat tujuan Desa Kanoman

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat 16 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali 16 Februari 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi APBD
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.30.5.2..2.15.01

10. Keterangan lain Kendaraan roda 2 lain

Dikeluarkan di : Klaten
pada tanggal : 16 Februari 2017

Kepala Puskesmas Karangnongko

drg.SUSILA,M.Kes
NIP. 196008041989031009
KLATEN
gko
o Klaten 57483

:
:
: 090 /022/II/ 2017

DINAS

arangnongko

5.2..2.15.01

bruari 2017

ala Puskesmas Karangnongko

drg.SUSILA,M.Kes
NIP. 196008041989031009
 I. SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. LC. Dewi Parwitasari

NIP.197007102005012010

II. Tiba di : Desa Kanoman Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 Februari 2017 Ke :
Pada tanggal :

………………………………………..

III. Tiba kembali di :

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Karangnongko

drg.SUSILA,M.Kes
NIP. 196008041989031009

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 090 / 022 / II / 2017
Puskemas Karangnongko
Klaten
16 Februari 2017
Desa Kanoman

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. LC. Dewi Parwitasari

NIP.197007102005012010

Desa Kanoman
Puskemas Karangnongko
16 Februari 2017

..........................................

Klaten
16 Februari 2017
ksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tas benar dilakukan atas perintahnya dan
a untuk kepentingan jabatan dalam waktu
at-singkatnya.

Kepala Puskesmas Karangnongko

drg.SUSILA,M.Kes
NIP. 196008041989031009

ng melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

n bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
esalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN A2

KANTOR / DINAS : PUSKESMAS KARANGNONGKO Lembar ke I/II/III/IV/V/VI

TAHUN ANGGARAN : 2016 NO. / /

TANDA BUKTI PENGELUARAN K ETE RAN GAN

Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Barang-barang termaksud telah masuk
Uang sejumlah : Rp 150,000 buku persediaan / inventaris pada tgl.
( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Jumlah kotor Pajak Jml bersih
Yaitu untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas pelayanan imunisasi PIN
Rp 150,000 Rp - Rp 150,000
Berguna buat pekerjaan/keperluan : Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK-NON
FISIK )
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.02.15.16.30.5.2.2.15.01

Yang berhak menerima Rp 150,000 Rp - Rp 150,000

pembayaran
Pengeluaran/Pembelian dilakukan
berdasarkan :
Terlampir

Klaten,
Setuju dibayarkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Karangnongko BOK / Jampersal

drg.Susila ,M.Kes Yunanik

NIP.196008041989031009 NIP. 196907162007012018
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
Puskesmas KARANGNONGKO
Jl. Raya Karangnongko Karangnongko Klaten Kode Pos. 57412

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Tempat Berangkat : Puskesmas Karangnongko
Tujuan : Desa Kanoman
Maksud : Pemantauan Ibu Hamil Resti
Lamanya : 1 ( Satu ) hari
Tanggal : 16 Februari 2017
Nomor SPPD : 090 / 022 / II / 2017

No. Uraian Kegiatan Ringkasan / Hasil

Yang Melaporkan

Linda Lindyarti
NRPTT.11.44922127
 Daftar Penerimaam Uang Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK-NON FISIK )
Pelayanan PIN 2016

No. Nama Uraian Penerimaan Tanda Tangan

1 Jiyem 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 ..................

1
2 Srini 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 2..................

3 Nendarwati 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 ....................................

3
4 Tri Hastuti 4 hari X Rp 75,000 = Rp 300,000 4

5 Anik teri astuti 4 hari X Rp 75,000 = Rp 300,000 ....................................

5
6 Erni Wiji Lestari 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 6

7 Tera Yulianti 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 ....................................

7
8 Handayani 5 hari X Rp 75,000 = Rp 375,000 8

9 Umi Solikah 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 ....................................

9
10 Lilis Nurlayla 4 hari X Rp 75,000 = Rp 300,000 ###

11 Linda Lindyarti 4 hari X Rp 75,000 = Rp 300,000 ....................................

11
12 Purnowati 4 hari X Rp 75,000 = Rp 300,000 ###

13 Denta Pinta Graha Krisna 4 hari X Rp 75,000 = Rp 300,000 ....................................

13
14 Nurul Istiqomah 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 ###

15 Sri Aminatun 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000 ....................................

15

16 Ag.Hartana 3 hari X Rp 75,000 = Rp 225,000

Rp 4,200,000

Klaten
Kepala Puskesmas Karangnongko PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
BOK/Jampersal

drg.Susila,M.Kes drg.Fajar Purwanti Yunanik

NIP. 196008041989031009 NIP.197601022009022001 NIP.196907162007012018
..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

n Pembantu