PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA SEMPANG
Jl.Jln. Raya Lintas Barat Desa Kuala Sempang Kec.Seri Kuala Lobam
Kabupaten Bintan Kode Pos 29152,Email:Puskesmaskualasempang@gmail.com

Lembar Ke : I
Kode Nomor :
Nomor : 094/SPD/

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)
1. Pejabat yang memberikan perintah Kuasa Pengguna Anggaran UPTD. Puskesmas Kuala Sempang
Kabupaten Bintan
2. Nama Pegawai yang diperintah dr. Syuriati Wulandari
19860118 201411 2 001
Pangkat dan Golongan
3. a. menurut Penata / IIIc
PP N.6 Tahun 1997

b. Jabatan Kepala Puskesmas Kuala Sempang

c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
Undangan Pertemuan Orientasi Penetapan Strategi dan
4. Maksud Perjalanan Dinas Upaya Pengendalian Penyakit Kusta

5 Alat angkut yang dipergunakan Darat

6 a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Kuala Sempang
b. Tempat Tujuan Hotel Aston Tanjungpinang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 hari
b. Tanggal Berangkat 15 November 2021
c. Tanggal Harus Kembali 17 Oktober 2021
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kuala Sempang
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Kuala Sempang

Pada Tanggal : 14 November 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

dr,Syuriati Wulandari
NIP. 19860118 201411 2 001
 I. SPD No. : 094/SPD/
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Kuala Sempang
Pada tanggal : 15 November 2021
Ke : Hotel Aston Tanjungpinang
Selaku pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : Hotel Aston Berangkat dari : Hotel Aston Tanjungpinang

Tanjungpinang
Pada tanggal : 15 November 2021 Ke : UPTD Puskesmas Kuala Sempang
Pada tanggal : 17 November 2021

Kasi Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Bintan Kasi Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Bintan

NELLY IRAWATI, S.ST NELLY IRAWATI, S.ST

NIP.19880824 201001 2 004 NIP.19880824 201001 2 004
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di

(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Kuala Sempang
Pada Tanggal : 17 November 2021
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
benar dilakukan atas perintah dan semata-semata untuk kepentingan
Dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

dr,Syuriati Wulandari
NIP. 19860118 201411 2 001
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang bewenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM KOTA

Nomor Surat Tugas :

Nomor SPD :

NO PELAKSANA HARI TANGGAL JAM SAMPAI JAM

PERJALANAN DINAS PULANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 dr.Syuriati Wulandari 1 15-Nov-21 08.00 wib 16.00 wib

2 dr.Syuriati Wulandari 2 16-Nov-21 08.00 wib 16.00 wib

3 dr.Syuriati Wulandari 3 17-Nov-21 08.00 wib 16.00 wib

KASI KESGA DAN GIZI