VCT 2 Okt 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPANG
Jl.Raya Tugu Barat No 27 Sampang
SAMPANG
Kode Pos 53273
Lembar : I
Kode No : 094/X/2021
Nomor : 53
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Yang memberi perintah dr.R. Pujianto Basuki

NIP. 19640131 2002121 002
2. Nama / NIP. Pegawai yg di Perintahkan

mengadakan perjalanan Eko Retno Wulandari, Amd Keb
a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3. menurut PP No.6 Tahun 1977 a. Penata Muda / IIIa
b. Jabatan/Instansi
b. Bidan Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
c.
Maksud perjalanan dinas Pertemuan Koordinasi Fast Track dan Validasi
4. data Quartal 7.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Umum

a. UPTD PKM Sampang
a. Tempat berangkat
6. b. Rumah Makan D Plataran
b. Tempat tujuan
Jl. Katamso Cilacap
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b.02 Oktober 2019
7.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 02 Oktober 2019
baru *)
8. Pengikut : Nama Pengikut : Nama
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. GF ATM Komponen AIDS
10 Keterangan lain-lain
.
Dikeluarkan di : Sampang
Pada tanggal : 02 Oktober 2019
Kepala UPT Puskesmas Sampang
dr.R. Pujianto Basuki

Pembina Tk I
NIP. 19640131 2002121 002
I. Berangkat dari : UPTD PKM Sampang
(Tempat kadudukan)
Ke : Rumah Makan D Plataran
Kepala UPTD Puskesmas Sampang

Pembina Tk I
NIP. 19640131 2002121 002
II. Tiba di : Rumah Makan D Plataran Berangkat dari : Rumah Makan D Plataran
Pada tanggal: 02 Oktober 2019 Ke : UPTD PKM Sampang
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V Tiba kembali di : UPTD PKM Sampang Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 02 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sampang Kepala UPTD Puskesmas Sampang
dr.R. Pujianto Basuki dr.R. Pujianto Basuki

Pembina Tk I Pembina Tk I
NIP. 19640131 2002121 002 NIP. 19640131 2002121 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / VII / 2022
Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap nomor 005/2336/16.3 tanggal 22
Juli 2022 perihal Kegiatan Bimtek Data hasil pemeriksaan HIV/AIDS Tahun 2022.
MEMERINTAHKAN
1. Nama : Eko Retno Wulandari, Amd Keb

NIP : 19760219 200501 2009
Jabatan : Bidan Mahir
Untuk : 1. Mengadakan perjalanan dinas dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Maksud dan tujuan : Pertemuan Koordinasi Fast Track dan Validasi data
Quartal 7
b. Tempat Tujuan : Rumah Makan D Plataran Jl.Katamso No 17 Cilacap
c. Untuk selama : 1 (satu) Hari
Berangkat tanggal : 02 Oktober 2019
Kembali Tanggal : 02 Oktober 2019
1. Melaporkan kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
2. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada Pejabat Pemberi Tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sampang
Pada tangal : 02 Oktober 2019

Pembina Tk I
NIP. 19640131 2002121 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend.Gatot Subroto No.26 Telep.(0282) 534078 / Fax (0282) 535950
CILACAP Kode Pos 53223
Lembar : I
Kode No : 094/II/2019
Nomor : 53

(SPPD)
1
Pejabat Yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di H.Muhajirin ,S.Kep.Ners.M.Kes.

. Perintahkan mengadakan NIP. 19731216 199402 1 002
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Kepala UPT Puskesmas

. Pegawai yang diperintahkan Sampang / Penata Tk.I / IIId.
4 Perjalanan Dinas yang Dari : UPT Puskesmas Sampang.

. diperintahkan
Ke : Java Resto Dr.Sutomo Cilacap
5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1( satu) hari

.
Berangkat pada tanggal : 28 April 2016
Kembali pada tanggal : 28 April 2016
6 Maksud mengadakan perjalanan

Mengikuti sosialisasi penangan limbah B3
. dinas
7
Perhitungan Biaya Perjalanan
.
8
Keterangan lain-lain
.
Pada tanggal : 25 April 2016
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap
H.Muhajirin,S.Kep.Ners.M.Kes
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat Berangkat Kembali

kedudukan
Pegawai yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah
Puskesmas 15 Februari 15 Februari

sampang 2019 2019
H.Muhajirin, H.Muhajirin ,S.Kep.

S.Kep.Ners.M.Kes. Ners.M.Kes.NIP.
NIP. 19731216 19731216
199402 1 002 199402 1 002
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

kedudukan
Pegawai
yang diberi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
perintah
Cilacap 15 Februari 15 Februari

2019 2019
................................ .............................
DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / IV / 2016

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di SUDAR,S.Kep.

. Perintahkan mengadakan NIP. 197103281991031001
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Perawat Pertama / Penata / IIIc.

. Pegawai yang diperintahkan

. diperintahkan
Ke : Hotel Ad Home Cilacap
5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 2 ( dua) hari

.

Mengikuti Bintek Inovasi Pelayanan Publik
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / IV / 2016

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yatiman,A.Md.Kl,/ NIP.196502031987111001

. Perintahkan mengadakan
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sanitarian penyelia / Penata Tk.I / IIId.

. diperintahkan
Ke : Java Resto Dr.Sutomo Cilacap
5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1( satu) hari

.

Mengikuti sosialisasi penangan limbah B3
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 28 April 28 April 2016

sampang 2016
Yatiman,A.Md.Kl,/ Yatiman,A.Md.Kl,/
NIP.196502031987 NIP.196502031987
111001 111001

kedudukan
Pegawai
perintah
Cilacap 28 April 28 April 2016

2016
................................ .............................
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 25 April 26 April 2016

sampang 2016
SUDAR,S.Kep. SUDAR,S.Kep.
NIP. NIP.
1971032819910310 197103281991031
01 001

kedudukan
Pegawai
perintah
25 April 26 April 2016

2016
................................ .............................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VII / 2019
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor : 13 Tahun 2010 tanggal 13
Desember 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Cilacap.
MENUGASKAN :
1. Nama : Affif Mely R, S.Kep.Ners..

NIP : 19800510 200312 1 007
Jabatan : Perawat Pertama
Pangakat / gol : Pelaksana Keperawatan / IIIB
2. Nama : SUPRIYATNI, A.Md.Keb
NIP : 19731110 199311 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia
Pangakat / gol : Penata Tingkat I / IIId
3. Nama : Eko Retno Wulandari
NIP : 19760219 200501 2009
Jabatan : Bidan Mahir
Pangakat / gol : Penata Muda / IIIa
Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 09 Juli 2019
Keperluan : Merujuk pasien resti ke Poli vct RSUD Cilacap
Tempat : Poli vct RSUD Cilacap .
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-bainya.
Sampang, 08 Juli 2019
H.MUHAJIRIN,S.Kep.Ners.M.Kes
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)
1 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Pejabat Yang memberi perintah
.

perjalanan

. Pegawai yang diperintahkan Sampang / Penata Tk.I/ IIId

. diperintahkan
Ke : Puskesmas Wates Kulonprogro
Yogyakarta
5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1 ( Satu) hari

.
Berangkat pada tanggal : 04 Juni 2016
Kembali pada tanggal : 04 Juni 2016

Kunjungan Kerja Akreditasi
. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 03 Junni 2016
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 04 Juni 04 Juni 2016

sampang 2016

NIP. 19731216 19731216
199402 1 002 199402 1 002

kedudukan
Pegawai
perintah
04 Juni 04 Juni 2016

2016
................................ .............................
DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di SUPARDI, S.Sos

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Kasubag TU UPT Puskesmas Sampang

. Pegawai yang diperintahkan / Penata / IIIc

. diperintahkan
Yogyakarta

.

. dinas
7 Perhitungan Biaya Perjalanan

.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
SUPARDI, S.Sos SUPARDI, S.Sos

NIP. 19640917 NIP. 19640917
198903 1 013 198903 1 013

kedudukan
Pegawai
perintah

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.

. Perintahkan mengadakan NIP.197103281991031001
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Perawat Penyelia / Penata / IIIc


. diperintahkan
Yogyakarta

.

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
NIP.197103281991 NIP.197103281991
031001 031001

kedudukan
Pegawai
perintah

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di YATIMAN,AMKL

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sanitarian Penyelia / Penata Tk.I/ IIId

. diperintahkan
Yogyakarta

.
6 Kunjungan Kerja Akreditasi
. Maksud mengadakan perjalanan
dinas

7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
YATIMAN,AMKL YATIMAN,AMKL
NIP.196502031987 NIP.196502031987
111001 111001

kedudukan
Pegawai
perintah

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di YETI SUPRAPTI,A.Md.Keb.

. Perintahkan mengadakan NIP. 19670722198911 2 001
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Bidan Penyelia / Penata Tk.I/ IIId

. diperintahkan
Yogyakarta

.
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
YETI YETI
SUPRAPTI,A.Md. SUPRAPTI,A.Md.
Keb. Keb.
NIP. NIP.
19670722198911 2 19670722198911 2
001 001

kedudukan
Pegawai
perintah
2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di RASIKUN, S.Kep.Ns.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Perawat Penyelia / Penata Tk.I/ IIId

. diperintahkan
Yogyakarta

.

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
RASIKUN, RASIKUN,
S.Kep.Ns. S.Kep.Ns.
NIP. NIP.
1973012119940310 197301211994031
07 007

kedudukan
Pegawai
perintah
2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di KUSWANTO,AMKL

. Perintahkan mengadakan NIP.19720104199503 1 003
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sanitarian Penyelia / Penata / IIIc


. diperintahkan
Yogyakarta

.

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
KUSWANTO,AMKL KUSWANTO,AMKL
NIP.197201041995 NIP.197201041995
03 1 003 03 1 003

kedudukan
Pegawai
perintah
2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VI / 2016

Nomor :

(SPPD)

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di FAJAR SIDIK NUGROHO,S.Kep.Ns

. Perintahkan mengadakan NIP.-
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Perawat /…../….


. diperintahkan
Yogyakarta
.

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
FAJAR SIDIK FAJAR SIDIK

NUGROHO,S.Kep. NUGROHO,S.Kep.
Ns Ns
NIP.- NIP.-

kedudukan
Pegawai Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
yang diberi
perintah

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / III / 2016

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di SUPARDI,S.Sos

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Kasubag TU UPT Puskesmas Sampang

. Pegawai yang diperintahkan / Penata / IIIc.

. diperintahkan
Ke : JX expo Surabya Jawa Timur
.
Berangkat pada tanggal : 29 Maretl 2016
6 Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Gelar Inovasi Pelayanan Publik tahun

. dinas 2016
7
.
8
.
Pada tanggal : 29 Maret 2016
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 30 Maret 02 April 2016

sampang 2016
SUPARDI,S.Sos SUPARDI,S.Sos
NIP.196409171989 NIP.196409171989
031013 031013

kedudukan
yang diberi
perintah
29 Maret 02 April 2016

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / III / 2016

Nomor :

(SPPD)
1
.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Perawat Pertama / Penata / IIIc.


. diperintahkan

.

. dinas 2016
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
NIP. NIP.
1971032819910310 197103281991031
01 001
IV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

kedudukan
Pegawai
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
yang diberi
perintah

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / III / 2016

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yatiman,A.MKl,/ NIP.196502031987111001

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sanitarian Penyelia / Penata / IIIc.


. diperintahkan

.

. dinas 2016
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah

sampang 2016
Yatiman,A.MKl,/ Yatiman,A.MKl,/
NIP.196502031987 NIP.196502031987
111001 111001

kedudukan
Pegawai
perintah

2016
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPANG
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / I / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Muhajirin, S.Kep.Ners.M.Kes..
NIP : 19731216 199402 1 002
Pangakat / gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sampang .
Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : SUPARDI, S.Sos
NIP : 19640917 198903 1 013
Jabatan : BENDAHARA JAMKESMAS
Pangakat / gol : Penata Muda Tk. / IIIb
Untuk : 1. Mengikuti Pertemuan evaluasi Program Jamkesmas th.2012 pada

tanggal 08 Januari 2013 di Aula DKK Cilacap
2. Melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggungjawab.
Dikeluarkan : Sampang.
Pada tanggal : 08 Januari 2013
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPANG
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / II / 2015

Cilacap.
MENUGASKAN :
Nama : SUPARDI, S.Sos

NIP : 19640917 198903 1 013
Jabatan : Ka Subag TU
.
Hari : Jum at
Tanggal : 20 Februari 2015
Keperluan : Mengikuti kegitan Sosialisasi tentang tata cara
pengisian SPT Tahunan melalui e-filling
Tempat : Aula DKK Cilacap
Sampang, 17 Februari 2015

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / II / 2015

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di SUPARDI, S.Sos

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Kepala Subag TU UPT Puskesmas Sampang
. Pegawai yang diperintahkan / Penata / IIIc.
. diperintahkan
Ke : Aula DKK Cilacap.
5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1 ( satu) hari

.
Berangkat pada tanggal : 20 Februari 2014
Kembali pada tanggal : 20 Februari 2014
6 Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti kegiatan Sosialisasi tentang tata cara

. dinas pengisian SPT Tahunan melalui e-filling
7
.
8
.
Pada tanggal : 20 Februari 2014
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 20-02-2015 20-02-2015

Sampang
SUPARDI, S.Sos SUPARDI, S.Sos

NIP. 19640917 NIP. 19640917
198903 1 013 198903 1 013

kedudukan
Pegawai
perintah
DKK Cilacap 20-02-2015 20-02-2015
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VII / 2014

Nomor :

(SPPD)
1
.

perjalanan
. Pegawai yang diperintahkan Sampang / Penata / IIIc.

. diperintahkan
Ke : AKBID Graha Mandiri Cilacap.
5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1 ( satu ) hari

.
Berangkat pada tanggal : 16 Juli 2014
Kembali pada tanggal : 16 Juli 2014

Mengikuti Rapat Program Emas.
. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 16 Juli 2014
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 16-07-2014 16-07-2014

sampang

NIP. 19731216 19731216
199402 1 002 199402 1 002

kedudukan
Pegawai
perintah
AKBID Graha 16-07-2014 16-07-2014

Mandiri
Cilacap
................................ .............................

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / X / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
perjalanan


. diperintahkan Ke : Hotel Dafam Cilacap.

.
Berangkat pada tanggal : 11 Oktober 2013
Kembali pada tanggal : 11 Oktober 2013
Undangan Sosialisasi Peningkatan Kemampuan

Part of Entry dalam rangka Implementasi IHR
. dinas
2005 .
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / IV / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
perjalanan


. diperintahkan
Ke : Ruang Rapat Asisten Ekonomi,
Pembangunan dan Kesejahteraan Rakyat Sekda
Kab. CILACAP.

.
Berangkat pada tanggal : 29 April 2013 .
6 Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti pertemuan koordinasi kepesertaan

. dinas Jamkesmas 2013 Kab.Cilacap .
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
Lembar :094 / / VII / 2014

Nomor :

(SPPD)
1
.

perjalanan


. diperintahkan
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Cilacap.

.
Berangkat pada tanggal : 22 Juli 2014 .
6 Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti rapat kesiapsiagaan Kesehatan Arus

. dinas Mudik Lebaran 2014.
7
Perhitungan Biaya Perjalanan Mengikuti Sosialisasi screening JKN
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 22 Juli 2014 22 Juli 2014

sampang

NIP. 19731216 19731216
199402 1 002 199402 1 002

kedudukan
Pegawai
perintah
DKK Cilacap 22 Juli 2014 22 Juli 2014
........................... ...........................

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / VII / 2014
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor : 13 Tahun 2010 tanggal 13
Cilacap.
2 Surat undangan rapat Program Emas.
Menugaskan :
Kepada : 1. Nama : H.Muhajirin, S.Kep.Ners.M.Kes..

NIP : 19731216 199402 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sampang
Pangakat / gol : Penata / IIIc.
2. Nama : Ambarwati,Amd.Keb
NIP. : 19711225 199103 2 003
Jabatan : Pelaksana kebidanan
Pangkat / gol : Penata / III c
Untuk : Mengikuti acara Rapat program Emas di Aula AKBID Graha Mandiri Cilacap
pada tanggal 16 Juli 2014.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / VI / 2014
Cilacap.
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Program Perbaikan Gizi Masyarakat Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2014.
Menugaskan :
No Nama Gol NIP Jabatan
1 H.Muhajirin, Penata / IIIc. 19731216 199402 1 Kepala UPT
S.Kep.Ners.M.Kes 002 Puskesmas
2 Yeti Suprapti,Amd.Keb Penata Tingkat I / IIId 19670722 198911 2 Petugas Gizi

001
3 Hj.Karsinah,Amd.Keb Penata Tingkat I / IIId 19630211 198412 2 Bikor BDD
004.
Untuk: 1. Melaksanalkan tugas perjalanan dinas dengan ketentuan aebagai berikut :

a. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Sinkronisasi Program Gizi Kesga.
b. Tempat : Aula Hotel Tiga Intan Jalan LE Martadinata 192 B
c. Untuk selama : 2 (dua) hari
d. Tanggal : 16 s.d 17 Juni 2014.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada atasan langsung.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sampang, 13 Juni 2014

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / VII / 2014
Cilacap.
2.. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap No.003.2/1398/15.2
tanggal 8 Juli 2014 Perihal Peserta Pertemuan Kesiapsiagaan Kesehatan Arus
Mudik Lebaran 2014.
Menugaskan :
Kepada : Nama : H.Muhajirin, S.Kep.Ners.M.Kes..

NIP : 19731216 199402 1 002
Untukmengikuti Rapat Peserta Pertemuan Kesiapsiagaan Kesehatan Arus

Mudik Lebaran 2014. di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap selama
1 (satu) hari pada tanggal 15 Juli 2014
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Cilacap, 15 Juli 2014

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / I / 2014
Cilacap.
MENUGASKAN :
NIP : 19731216 199402 1 002
.
Hari : Selasa
Tanggal : 22 Juli 2014
Keperluan : Mengikuti Sosialisasi screening JKN
Tempat : Aula DKK Cilacap.

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ 495 / XI / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
Dengan ini memberikan tugas kepada :

1. Nama : H.Muhajirin, S.Kep.Ners.M.Kes..
NIP : 19731216 199402 1 002
2. Nama : dr. Lia Amalia
NIP : 19831104 201001 2 016
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol. : Penata Md.Tk.I / IIIb
Hari : Rabu.
Tanggal : 27 -11- 2013
Keperluan : Mengikuti Sosialisasi Sisitim Jaminan Kesehatan Sosial
Nasional
Tempat : Ruang Pertemuan DKK Cilacap.
Sampang, 27-11- 2013

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 094/ / XII / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
Dengan inimemberikan tugas kepada :

NIP : 19731216 199402 1 002

Hari : Rabu, Kamis
Tanggal : 4,5 Desember 2013
Keperluan : Pertemuan Diskusi Tata Kelola Sistem Rujukan
Kegawatdaruratan Kesehatan Ibu dan Anak (Expanding
Maternal and Neonatal Survival-EMAS) .
Tempat : Aula AKBID Graha Mandiri Cilacap.
Sampang, 4 Desember 2013

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 094/ / 2012
Tanggal : 11 Desember 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

NIP : 19731216 199402 1 002
Maksud pelaksanaan tugas : Mengikuti Petemuan Pembinaan dan Penggerakan

Manajemen BOK dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan BOK
diKabupaten Cilacap Tahun 2012.
Tempat Tujuan : Cilacap.
Lamanya : 1 (satu ) hari.
Tanggal perjalanan : 13 Desember 2012.
Pembiayaan perjalanan : DIPA TP.BOK Tahun 2012 Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya..
An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Cilacap
Pejabat Pembantu Komitmen
Drs. TEGUH PRASTOWO,M.Si.

NIP.19670727 199303 1 011

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Nomor : 094/ / VII / 2012
NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : dr.Lia Amalia.
NIP : 19831104 201001 2 016.
Pangkat / gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter umum
2. Nama : Hj.Karsinah,Amd.Keb
NIP : 19630211 198412 2 004.
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Pangakat / gol : Penata Muda tk.I / III d.
Untuk keperluan mengikuti pertemuan Evaluasi PONED
Tujuan : DKK Cilacap.
Waktu : 09.00 s/d selesai
Tanggal : 09-07-212 s/d selesai
Sumber dana :
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab, dan dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VII / 2012
Nomor :

(SPPD)
1
Pejabat Yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sampang
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di dr.Lia Amalia.

NIP. 19831104 201001 2 016.
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Dokter umum / Penata Muda / III b

. diperintahkan
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Cilacap
5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama 1 (satu) hari kerja

.
Berangkat pada tanggal : 09 – 07 - 2012
Kembali pada tanggal : 09 – 07 - 2012
6 Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Evaluasi PONED

. dinas
Biaya Umum Kegiatan Kegiatan Tahun 2012

7
Perhitungan Biaya Perjalanan Pasal Anggaran : 1 02 1 02 01 32 04/ 52221
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
09-07-2012 09-07-2012
dr.Lia Amalia. dr.Lia Amalia.

NIP. 19831104 NIP. 19831104
201001 2 016. 201001 2 016.

kedudukan
Pegawai
perintah
09-07-2012 09-07-2012
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IV / 2013
Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Hj.Karsinah,Amd.Keb.

NIP. 19630211 198412 2 004
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Kebidanan / Penata Tk.I / III d

. diperintahkan
Ke : PMI Kab.Cilacap

.
6 Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan di Aula PMI Kab.Cilacap

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
01-05-2013 01-05-2013
Hj.Karsinah,Amd.Keb. Hj.Karsinah,Amd.Keb
NIP. 19630211 198412 NIP. 19630211 198412
2 004 2 004

kedudukan
Pegawai
perintah
01-05-2013 01-05-2013
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VII / 2012
NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Yatiman,AMKL.
NIP : 19650203 198711 1 001.
Pangkat / gol : Penata / IIIc
Jabatan : Sanitarian
Untuk keperluan mengikuti pertemuan Rakor Pemantauan Mutu dan Keamanan

Pangan
Tujuan : BP2KP Gumilir Cilacap.
Tanggal : 09-07-212 s/d selesai
Sumber dana :
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IV / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yatiman,AMKL..

NIP.19650203 198711 1 001
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sanitarian / Penata / III c


. diperintahkan
Ke : BP2KP Gumilir Cilacap

.
Rakor Pemantauan Mutu dan Keamanan

Pangan
. dinas

7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
09-07-2012 09-07-2012
Yatiman,AMKL.. Yatiman,AMKL..
NIP.19650203 198711 NIP.19650203
1 001 198711 1 001

kedudukan
Pegawai
perintah
09-07-2012 09-07-2012
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IV / 2012

Cilacap.
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun
Anggaran 2012, No SKPD : 1 02 1 02 01 22 09 001 Kabupaten Cilacap
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Hj.Uswatun Khasanah,S.Kep.Ns.M.Kes

NIP : 19770714 200312 2 007.
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Pangakat / gol : Penata Muda / III a.
2. Nama : Affi Melli Rahman,S.Kep.Ns

NIP : 19800510 200312 1 007
Jabatan : Pelaksana keperawatan
Pangakat / gol : Pengatur / II c
Untuk : Untuk mengikuti sosialisasi P4GN dan pembentukan kader anti narkoba Di
Rumah Makan Taman Sari Rasa Randegan Buntu tanggal 11 April 2012.
Dikeluarkan di : Cilacap.
Pada Tanggal : 11 Arpil 2012
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IV / 2012

Cilacap.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Hj.Karsinah,Amd.Keb

NIP : 19630211 198412 2 004.
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Pangakat / gol : Penata Muda tk.I / III d.
2. Nama : Ambarwati,Amd.Keb
NIP : 19711225 199103 2 003
Pangakat / gol : Penata / III c
Untuk : Untuk mengikuti Perencanaan dan Evaluasi program kesehatan anak pada
tanggal 23 dan 24 April 2012 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Pada Tanggal : 23 Arpil 2012
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / X / 2012

Cilacap.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Ambarwati,Amd.Keb

NIP : 19711225 199103 2 003
Untuk : Untuk mengadakan pelacakan kasus bayi lahir mati ke RSU Wisnu Husada
Patikraja Purwokerto pada tanggal 29 Oktober 2012
Pada Tanggal : 29 Oktober 2012
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / X / 2012

Cilacap.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Ambarwati,Amd.Keb

NIP : 19711225 199103 2 003
Untuk : Untuk mengadakan pelacakan kasus bayi lahir mati ke RSU Wisnu Husada
Patikraja Purwokerto pada tanggal 29 Oktober 2012
Pada Tanggal : 29 Oktober 2012
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VIII / 2013
Dasar : Surat Kepala Bapermas, PP, PA, KB Kabupaten Cilacap Nomor 476/619/29
Tanggal 12 Agustus 2013.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Karyati, Amd.Keb

NIP : 19590411 198007 2 001
Pangakat / gol : Penata Tk.I / III d
Untuk : Untuk mengikuti Pelatihan Konseling dengan Alat Bantu Pengambilan

Keputusan (ABPK) bagi bidan di UPT Balai Diklat KKB Sokaraja Banyumas
Tanggal 20 s/d 23 Agustus 2013.
Dikeluarkan di : Sampang.
Pada Tanggal : 19 Agustus 2013
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IV / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Hj.Karsinah,Amd.Keb.

NIP. 19630211 198412 2 004
perjalanan

. diperintahkan

.
Pertemuan Perencanaan dan Evaluasi Program

Kesehatan Anak.
. dinas

7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VIII/ 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Karyati, Amd.Keb.

NIP. 19590411 198007 2 001
perjalanan

. diperintahkan
Ke : UPT Balai Diklat KKB Sokaraja
Banyumas
5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama 4(satu) hari kerja

.
Mengikuti Pelatihan Konseling dengan Alat

Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK).
. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 19 Agustus 2013
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
20-08-2013 23-08-2013
Karyati,Amd.Keb. Karyati,Amd.Keb
NIP. 19590411 198007 NIP. 19590411 198007
2 001 2 001

kedudukan
Pegawai
perintah
20-08-2013 23-08-2013
................................ ..................................
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
23-04-2012 23-04-2012
Hj.Karsinah,Amd.Keb. Hj.Karsinah,Amd.Keb
NIP. 19630211 198412 NIP. 19630211 198412
2 004 2 004

kedudukan
Pegawai
perintah
23-04-2012 23-04-2012
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IV/ 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Ambarwati,Amd.Keb

NIP. 19711225 199103 2 003
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Kebidanan / Penata / III c


. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 26 – 04- 2013
6 Maksud mengadakan perjalanan Pengiriman Sampel SHK

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / /XII/ 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Sudar, S.Kep.

NIP. 19710328 199103 1 001
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan / Penata Md.Tk.I / IIIb

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 03 – 12- 2013
6 Maksud mengadakan perjalanan Pengambil vaksin

. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 03-12- 2013
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 03-12-2013 03-12-2013

Sampang
Sudar, S.Kep. Sudar,S.Kep.

NIP. 197110328 199103 NIP. 197110328
1 001 199103 1 001

kedudukan
Pegawai
perintah
DKK Cilacap 03-12-2013 03-12-2013
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VI / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Nama : dr.Lia Amalia.

NIP : 19831104 201001 2 016.
Pangkat / gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Untuk mengikuti Rapat penjelasan Revisi Akun BOK, Sosialisasi

Perbub Jamkesmas dan Sosialisasi dari PT ASKES di Aula DKK pad
tanggal 28 Juni 2012.
Sampang, 28 Juni 2012

NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VI / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di dr.Lia Amalia.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Dokter umum / Penata Muda Tk.I / IIIb

. diperintahkan

.
Untuk mengikuti Rapat penjelasan Revisi Akun
6 Maksud mengadakan perjalanan BOK, Sosialisasi Perbub Jamkesmas dan

. dinas Sosialisasi dari PT ASKES
7
.
8
.
Dikeluarkan di : Cilacap
Pada tanggal : 28 Juni 2012
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
I . DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:

kedudukan
diberi perintah
28-06-2012 28-06-2012
dr.Lia Amalia. dr.Lia Amalia.

NIP. 19831104 NIP. 19831104
201001 2 016 201001 2 016
II.DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

kedudukan
Pegawai
perintah
28-06-2012 28-06-2012
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IV / 2012

Cilacap.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : dr.H.Priyono,MMR.

NIP : 195551119 198312 1 001.
Pangakat / gol : Pembina Utama Muda / IV c.
2. Nama : .H.Yunanto, AMK

NIP : 19580210 198106 1 001.
Pangakat / gol : Penata Tk.I / III d.
Untuk : 1. Menghadiri Pertemuan Teknis Petugas Pemeriksa Kesehatan CJH Tahun

1433 H / 2012 M di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap pada tanggal
29 Maret 2012.
3. Melaporkan hasilnya setelah melaksan tugas.
Pada Tanggal : 28 Maret 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IV / 2012

Cilacap.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : .H.Yunanto, AMK

NIP : 19580210 198106 1 001.
Untuk : 1. Mengadakan pelacakan Kartu Kewaspadaan Kesehatan Jamaan Haji ( K3 )

29 Maret 2012.
3. Melaporkan hasilnya setelah melaksan tugas.
Pada Tanggal : 28 Maret 2012
NIP.19731216 199402 1 002
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012
Berdasarkan Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Nomor
005 / 1351 / 15.1 Tertanggal 20 November 2012, Perihal Pertemuan Validasi Data Program
P2 TB Kabupaten Cilacap – Provinsi Jawa Tengah, dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : .H.Yunanto, AMK

NIP : 19580210 198106 1 001.
Jabatan : Petugas TB Paru PKM Sampang
Untuk menghadiri Pertemuan Validasi Data Program P2 TB Kabupaten Cilacap

sebagai berikut :
Hari : Selasa – Rabu
Tanggal : 11 – 12 November 2012.
Tempat : RM Sidoroso Jl.Rinjani No.47 Cilacap.
Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : 10 Nov. 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / III / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Dr.H.Priyono, MMR.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Dokter umum / Pembina Utama Muda / IV c

. diperintahkan

.
Pertemuan teknis bagi Petugas Pemeriksa

Kesehatan Calon Jemaah Haji Kab.Cilacap
. dinas
7
. APBD II Cilacap
8
Keterangan lain-lain 5 2 2 17 05
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
29-03-2012 29-03-2012
dr.H.Priyono,MMR, dr.H.Priyono,MMR,
NIP. 195551119 NIP. 195551119
198312 1 001 198312 1 001

kedudukan
Pegawai
perintah
29-03-2012 29-03-2012
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / XII / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di H Yunanto, AMK

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Petugas TB Paru PKM Sampang / Penata Tk.I /
. Pegawai yang diperintahkan IIId

. diperintahkan
Ke : RM Sidoroso Jl.Rinjani No.47 Cilacap.
5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama 2 (dua) hari kerja

.
Pertemuan Validasi Data program P2 TB Paru

Kab.Cilacap
. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 10 Des. 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di H Yunanto, AMK

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan / Penata Tk.I / IIId

. diperintahkan
Ke : Aula DKK Cilacap.

.
Pertemuan Evaluasi Program TB Paru dan

Sosialisasi TB MDR
. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 15 Mei 2013
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
15-05-2013 15-05-2013
H Yunanto, AMK H Yunanto, AMK

NIP. 19580210 NIP. 19580210
198106 1 001 198106 1 001

kedudukan
Pegawai
perintah
15-05-2013 15-05-2013
................................ ..............................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / I / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : 1. Nama : Hj.Karyati, Amd.Keb..

NIP : 19590411 198007 2 001
Pangakat / gol : Penata Tk.I / IIId.
2. Nama : Kuat Waluyo.

NIP : -
Jabatan : Staf TU / honorer / Pelaksana kendaraan
Pangakat / gol : -.
Untuk melaksanakan pengambilan gim bed ke Bapermas , PP, PA, KB

Cilacap tanggal 09 Januari 2012.
Sampang, 09 Januari 2012

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Cilacap.
2. Dokumen Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat Propinsi Jawa
Tengah
Menugaskan :
NO NAMA JABATAN GOL/ NIP
1 Supriyatni,A.md.Keb Bidan Desa Penata Muda Tk.I / IIIb / 19731110

199311 2 001
2 Tri Rahayuningrum,Amd.Keb Bidan Desa NRPTT / 11 4 047 1949
Untuk melaksanakan tugas sebagai :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
NIP.19731216 199402 1 002
I. KETERANGAN DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:

kedudukan
diberi perintah

kedudukan
Pegawai
perintah
CILACAP
.Alis Mugiharti, SST Alis Mugiharti, SST

NIP.19750819 200012 NIP.19750819 200012
2 004 2 004
III. CATATAN LAIN LAIN.

IV. PERHATIAN
Pejabata yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalan, kealpaanya.

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Cilacap.
2. Dokumen Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat Propinsi Jawa
Tengah
Menugaskan :
NO NAMA JABATAN GOL/ NIP
1 Sri Hastuti Bidan Desa Pengatur / IIc / 19761013 200604 2

015
2 Riyanti Bidan Desa PTT.1 14 025 361
3 Sri Rejeki,Amd.Keb Bidan Desa PTT 1 14 0484970
Untuk melaksanakan tugas sebagai :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
NIP.19731216 199402 1 002

kedudukan
diberi perintah

kedudukan
Pegawai
perintah
CILACAP
.Alis Mugiharti, SST Alis Mugiharti, SST
NIP.19750819 200012 NIP.19750819 200012
2 004 2 004
III. CATATAN LAIN LAIN.

IV. PERHATIAN
Pejabata yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalan, kealpaanya.

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada :1. Nama : Supardi, S.Sos.

NIP : 19640917 198903 1 013
Jabatan : Pelaksana Administrasi
Pangakat / gol : Penata Muda Tk.I / IIIb.
2. Nama : Eko Retno Wulandari.

NIP : 19760219 200501 2 009.
Jabatan : Bidan koordinasi ibu.
Pangakat / gol : Pengatur Muda Tk.I/II b.
Untuk mengikuti rapat evaluasi program Jamkesmas / Jampersal tahun 2012

pada tanggal 20 Desember 2012 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
Pada tanggal : 20 Desember 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IV / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Supardi, S.Sos.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Administrasi / Penata Muda Tk.I / IIIb

. diperintahkan

. Berangkat : 2 April 2013
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti penjelasan uji publik Tenaga Honorer

dinas K2
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

kedudukan
diberi perintah
01-04-2013 01-04-2013
Supardi, S.Sos. Supardi, S.Sos.

NIP. 19640917 198903 NIP. 19640917 198903
1 013 1 013

kedudukan
Pegawai
perintah
01-04-2013 01-04-2013
..................................... .....................................
.
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : Siswoyo,AMK.

NIP : 19581003 19003 1 008
Jabatan : Pelaksana Keperawatan.
Untuk mengikuti pertemuan pengurus PMI tingkat Kabupaten Cilacap di

Kantor PMI Cabang Cilacap pada tanggal 09 Pebruari 2012.
Pada tanggal : 09 Pebruari 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XI / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : ES Herowati.

NIP : 19650222 199503 2 001
Jabatan : Staf TU.
Pangakat / gol : Penata Muda / IIIa.
Untuk melaksanakan kegiatan pengambilan rujukan, buku tanda setor

ASKES ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Pada tanggal 22 Nov. 2012.
Pada tanggal : 22 November 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : Siswoyo,AMK.

NIP : 19581003 19003 1 008
Untuk mengikuti pertemuan pengurus PMI tingkat Kabupaten Cilacap di

Kantor PMI Cabang Cilacap pada tanggal 09 Pebruari 2012.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Nama : Hj.Uswatun Khasanah,S.Kep.Ns.M.Kes.

NIP : 19770714 200312 2 007.
Untuk mengikuti pertemuan Petugas Promkes di DKK Cilacap tanggal

20 Desember 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / V / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
1. Nama : H. Yunanto, AMK.

NIP : 19580210 198106 1 001.
Pangakat / gol : Penata Tk.I / IIId
2. Nama : Sutadi, AMAK
NIP : 19760220 200010 1 003
Jabatan : Pranata Laborat
Pangkat/gol : Pengatur /IIc
Untuk mengikuti pertemuan Evaluasi Program TB Paru dan Sosialisasi TB MDRl
Tanggal 15 Mei 2013 di Aula DKK Cilacap.
Dikeluarkan di : Sampang.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Nama : Hj.Uswatun Khasanah,S.Kep.Ns.M.Kes.

NIP : 19770714 200312 2 007.
Untuk mengikuti pertemuan Petugas Promkes di DKK Cilacap tanggal

20 Desember 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ 108 / V / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Nama : Ambarwati Amd.Keb.

NIP : 19711225 199103 2 003
Jabatan : Pelaksana Kebidanan.
Untuk mengirim sampel SHK kei DKK Cilacap

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / XII / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Hj.Uswatun Khasanah,S.Kep.Ns.M.Kes

. Perintahkan mengadakan NIP. 19770714 200312 2 007.
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana keperawatan / Penata Muda / IIIa.
.

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 20 Desember 2012
Kembali pada tanggal : 20 Desember 2012
6 Mengikuti pertemuan Petuas Promkes.

Maksud mengadakan perjalanan
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar : 094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Sutadi, AMAK

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pranata Laborat / Pengatur / IIc.

.

. diperintahkan
Ke : Aula PMI Kabupaten Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 17 September 2013
Kembali pada tanggal : 19 September 2013
Mengikuti ON THE JOB TRAINING (OJT)
. dinas Mikroskopis Malaria.
7
.
8
.
Pada tanggal : 17 -09- 2013
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
20-12- 2012 20-12-2012
Hj.Uswatun Hj.Uswatun
Khasanah,S.Kep.Ns. Khasanah,S.Kep.Ns.
M.Kes M.Kes
NIP. 19770714 NIP. 19770714
200312 2 007. 200312 2 007.

kedudukan
Pegawai
perintah
20-12- 2012 20-12-2012

............................. ................................
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
17-09- 2013 19-09-2013
Sutadi, AMAK. Sutadi, AMAK.

NIP. 19760220 NIP. 19760220
200012 1 003. 200012 1 003.

kedudukan
Pegawai
perintah
17-09- 2013 19-09-2013

............................. ................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : Nama : dr.Lia Amalia.

NIP : 19831104 201001 2 016.
Pangakat / gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Untuk mengikuti pertemuan Sistim Kewaspadaan Dini dan Surveilans dalam
rangka Implementasi IHR 2005 di KKP klas II Cilacap pada tanggal 17 s/d 18
Pebruari 2012.
NIP.19731216 199402 1 002
RALAT
KONFIRMASI KEHADIRAN
PERTEMUAN SISTIM KEWASPADAAN DINI DAN SURVEILANS DALAM
RANGKA IMPLEMENTASI IHR 2005
KKP KELAS II CILACAP
Cilacap, 17 s/d 18 Pebruari 2012
Nama lengkap : dr.Lia Amalia..
NIP : 19831104 201001 2 016.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb..
Jabatan / Unit Kerja : Dokter umum / UPT Puskesmas Sampang Kab.Cilacap.
Alamat Kantor : Jalan Tugu Barat 27 Sampang Cilacap.
Telp.Kantor : (0282) 697033
Nomor fax / E-mail : (0282) 697033
KETERANGAN ;
Dimohon untuk diketahui bahwa yang mengikuti kegiatan Sistem Kwaspadaan dini dan
Surveilans dalam rangka implementasi IHR 2005. Tadinya atas nama
Affif Melli Rahman ,S.Kep.Ners. / NIP.19800510 200312 1 007, karena sesuatu hal diganti
sebagaimana nama tersebut diatas.
Demikian untuk harap maklum adanya, atas perhatianya diucapkan terima kasih.
Sampang, 15 Pebruari 2012.
An.Kepala UPT Puskesmas Sampang
Ttd.
Supardi,S.Sos.
NIP.19640917 198903 1 013
PERTEMUAN SISTIM KEWASPADAAN DINI DAN SURVEILANS DALAM

RANGKA IMPLEMENTASI IHR 2005
KKP KELAS II CILACAP
Cilacap, 17 s/d 18 Pebruari 2012
BIODATA PESERTA ATAU NARASUMBER
1. Nama : dr.Lia Amalia .

2. NIP : 19831104 201001 2 016.
3. Tempat tanggal lahir : Cirebon, 04 Nopember 1983.
4. Jenis kelamin : Perempuan.
5. Jabatan : Dokter umum.
6. Alamat kantor : UPT puskesmas Sampang Cilacap,jalan Tugu Barat 27
Sampang.
Telpon : (0282) 697033.
7. Alamat rumah : .Jl.Anggrek No.78 RT 002/007 Maos Lor Cilacap
Hp : 085 22800 4778
8. Alamat email : .alia . dr @ yahoo . com
9. Riwayat Pendidikan
b. .SDN Sadagori 1 Cirebon
c. SMPN i Cirebon
d. .SMU 6 Cirebon
e. .S1- profesi dokter umum FK UMY
f. .
10. Riwayat Pekerjaan.
a. Dokter umum di UPT Puskesmas Jeruk legi.
b. Dokyer umum di UPT Puskesmas Sampang
c. .........
11. Hobby :.Membaca
Sampang, 16 Pebruari 2012
dr.Lia Amalia .
NIP. 19831104 201001 2 016.

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : 1. Nama : Yani S.Kep.Ners...

NIP : 19760313 200312 2 004
2. Nama : Eko Retno Wulandari.
NIP : 19760219 200501 2 009.
Jabatan : Bidan koordinasi ibu.
Pangakat / gol : Pengatur Muda Tk.I/II b.
Untuk mengikuti perencanaan dan evaluasi program imunisasi di Aula Dinas

Kesehatan Kabupaten Cilacap tanggal 29 Pebuari 2012.
Sampang, 28 Pebruari 2012

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : Nama : Yani S.Kep.Ners...

NIP : 19760313 200312 2 004
Pangakat / gol : Penata Muda / IIIa.. .
Untuk mengikuti rapat Pertemuan Supervisi Suportive ( SS ) dan Rapid
Convenient Assement ( RCA ) Program imunisasi di Aula Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap pada tanggal 18 Juni 2012.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IV / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : 1. Nama : Yani S.Kep.Ners...

NIP : 19760313 200312 2 004
2. Nama : Wildan Umar Halim.
NIP : 19640718 199103 1 005.
Jabatan : Staf TU
Pangakat / gol : Pengatur / II c.
Untuk mengambil vaksin ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap tanggal 03

April 2012.
Sampang, 03 April 2012

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IV / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : Nama : Wildan Umar Halim.

NIP : 19640718 199103 1 005.
Jabatan : Staf TU
Untuk melaksanakan kegiatan pelaporan kepegawaian ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap tanggal 09 April 2012.
Sampang, 09 April 2012

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : Affif Melli Rahman, S.Kep.Ns..

NIP : 19800510 200312 1 007
Pangakat / gol : Pengatur Tk.I / IIc.
Untuk mengikuti perrencanaan dan evaluasi program P2DBD di Aula Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap pada tanggal 28 Pebruari 2012.
NIP.19731216 199402 1 002
REFRESING KADER PHBS TINGKAT KECAMATAN SAMPANG

HARI : SELASA, 21 MARET 2012
SUSUNAN ACARA ;
1. PEMBUKAAN.
2. SAMBUTAN :
- Kepala UPT Puskesmas Sampang H.Muhajirin,S.Kep.Ners.M.Kes.
- Camat Sampang : Sekaligus membuka acara secara resmi..............
Drs.P.Sunu Pratignyo,MM
ISTIRAHAT
3. PENYAMPAIAN MATERI :
- Yeti Suprapti, Amd Keb. ( Program gizi )
- Hj.Uswatun Khasanah,S.Kep.Ns.M.Kes ( Program PHBS ).
- Siswoyo,AMK. ( program Penyakit Menular )
- Susilo, AMK. ( PTM )
4. PENUTUP.
Sampang, 21 Maret 2012

Pelaksana Program,
Hj.Uswatun Khasanah,S.Kep.Ns.M.Kes.
NIP. 19770714 200312 2 007

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / II / 2012
Tanggal : 23 Pebruar i 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :
No Nama Golongan NIP Jabatan
1 Esti Nuryani,S.Kep.Ns III / a 19810101 200312 2 012 Pel.keperawatan
2 Wildan Umar Halim II / c 19640718 199103 1 005 Staf TU

Maksud pelaksanaan tugas : Mengikuti Pertemuan Koordinasi
Perencanaan BOK Tingkat Kabupaten
Cilacap Tahun 2012.
Tempat tujuan : Cilacap.
Lamanya : 1 (satu) hari.
Tanggal perjalanan : 23 Pebruari 2012.
Pembiayaan perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2012 Satker Dinas
dibebankan kepada Kesehatan Kabupaten Cilacap.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala UPT Puskesmas Sampang,
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Nama : Esti Nuryani ,S.Kep.Ns..

NIP : 19810101 200312 2 012
Pangkat / gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Pelaksana keperawatan.
Untuk mengikuti evaluasi BUK th.2012 dan Rencana BOK th.2013 yang akan
diselenggarakan pada Hari Selasa tanggal 18 Desember bertempat di Rumah
Makan Sidoroso Cilacap Jl. Rinjani Cilacap.
Sampang, 17 Desember 2012

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / XII / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Esti Nuryani ,S.Kep.Ns..

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana keperawatan / penata Muda / IIIa.

. diperintahkan
Ke : Cilacap
.
Berangkat pada tanggal : 18 - 12 - 2012

. dinas Untuk mengikuti Rapat Evaluasi BOK th.2012
dan Rencana th.2013
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
18-12-2012 18-12-2012
Esti Nuryani,S.Kep.Ns. Esti Nuryani,S.Kep.Ns.

NIP. 19810101200312 NIP. 19810101200312
2 012 2 012

kedudukan
yang diberi
perintah
18-12-2012 18-12-2012
................................ ....................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VII / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Wildan Umar Halim..

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Staf TU / pengatur / IIc.


. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Mengantar laporan SPJ Jamkesmas dan

Jampersal
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 18-07-2013 1807-2013

Sampang
Wildan Umar Halim. Wildan Umar Halim.

NIP. 19640718 NIP. 19640718
199103 1 005 199103 1 005

kedudukan
yang diberi
perintah
DKK Cilacap 18-07-2013 18-07-2013

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VII / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Kuat Waluyo..

. Perintahkan mengadakan NIP. -
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Honorer // Pelaksana kendaraan

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
6 Maksud mengadakan perjalanan Mengambil Vitamin A.

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VII / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di SUDAR, S.Kep

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan / IIIB

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
6 Maksud mengadakan perjalanan Pengambilan Vaksin Bulan Juli 2013

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Kuat Waluyo..

. Perintahkan mengadakan NIP. -
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Honorer / Staf TU / Pelaksana kendaraan

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Verifikasi Jamkesmas Bulan Januari s/d Maret

2013
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 30-07-2013 30-07-2013

Sampang
Kuat Waluyo. Kuat Waluyo..

NIP. - NIP-.
kedudukan
Pegawai
perintah
DKK Cilacap 30-07-2013 30-07-2013
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 09-07-2013 09-07-2013

Sampang
SUDAR, S.Kep SUDAR, S.Kep.

NIP. 19710328 199103 NIP. 19710328 199103
1 001 1 001.
kedudukan
Pegawai
perintah
DKK Cilacap 09-07-2013 09-07-2013

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yani,S.Kep.Ns..

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan Penata Md Tk.I / III b.

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 27 Mei 2013
Kembali pada tanggal : 27 Mei 2013
6 Maksud mengadakan perjalanan Verifikasi Jamkesmas Bulan Januari s/d Maret

. dinas 2013.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Wildan Umar Halim.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Staf TU Pengatur / II c.

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.

. dinas 2013.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Wildan Umar Halim.

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Staf TU Pengatur / II c.


. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.

. dinas 2013.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yani,S.Kep.Ns..

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan Penata Md Tk.I / III b.

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.

. dinas 2013.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Sukinah.
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Staf TU Pengatur Tk.I / IId.


. diperintahkan
Ke : Hotel Dafam Cilacap
5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama 3 (tiga) hari kerja

.
Mengikuti Pertemuan Contact Person Peserta

Askes se Kabupaten Cilacap diHotel Dafam
. dinas
Jl.Dr. Wahidin 5 – 15 Cilacap.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 10 -09-2013 -05-2013

Sampang
Yani,S.Kep.Ns.. Yani,S.Kep.Ns..
NIP. 19760313 200312 NIP. 19760313 200312
2 004 2 004
kedudukan
diberi perintah
DKK Cilacap 27-05 -2013 27 -05-2013
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 30-05-2013 30-05-2013

Sampang
Sukinah. Sukinah.
NIP. 19710822 199103 NIP. 19710822 199103
2 001 2 001
kedudukan
diberi perintah
30-05 -2013 30 -05-2013
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 21-05-2013 21-05-2013

Sampang
Yani,S.Kep.Ns.. Yani,S.Kep.Ns..
NIP. 19760313 200312 NIP. 19760313 200312
2 004 2 004
kedudukan
diberi perintah
DKK Cilacap 21-05 -2013 21 -05-2013
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 27-05-2013 27-05-2013

Sampang
Wildan Umar Halim Wildan Umar Halim

NIP. 19640718 199103 NIP. 19640718 199103
1 005 1 005

kedudukan
diberi perintah
DKK Cilacap 27-05 -2013 27 -05-2013
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
Puskesmas 24-05-2013 24-05-2013

Sampang
Wildan Umar Halim Wildan Umar Halim
NIP. 19640718 199103 NIP. 19640718 199103
1 005 1 005

kedudukan
diberi perintah
DKK Cilacap 24-05 -2013 24 -05-2013

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / X / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002
Nama : Afif Melli Rahman, S.Kep.Ns.

NIP : 19800510 200312 1 002
Pangakat / gol : Pengatur Tk.I / Iic.
Untuk mengikuti Pertemuan Review Program Surveilans KLB dan Diare di Aula Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap pada tanggal 18 Oktober 2012
Sampang, 18 Oktober 2012

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IX / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
Nama : Sutadi,AMAK.
NIP : 19760220 200012 1 003
Jabatan : Pranata Laborat
Pangakat / gol : Pengatur Tk.I / IIc.
Untuk mengikuti ON THE JOB TRAINING Mikroskopis Malaria di Aula PMII

Kabupaten Cilacap pada tanggal 17 s/d 19 September 2013.
Sampang, 17 September 2013

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Nomor : 094/ / V / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
Nama : S u k i n a h.
NIP : 19710822 199103 2 001.
Jabatan : Staf TU
Pangakat / gol : Pengatur Tk.I / IId.
Untuk mengikuti Pertemuan Contact Person Peserta Askes Se-Kabupaten Cilacap di

Hotel Dafam Jl. Dr. Wahidin 5-15 Cilacap pada tanggal 30 Mei 2013
Sampang, 30 Mei 2013

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / I / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
1. Nama : Yatiman,AMKL
NIP : 19650203 198711 1 001
Jabatan : Sanitarian Penyelia
2. Nama : Kuswanto,AMKL
NIP : 19720401 199503 1 003
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Untuk mendampingi mahasiswa POLTEKES Semarang Jurusan KESLING dalam

rangka Presentasi Praktek Klinik Sanitasi di UPT Puskesmas CILTENG pada Tanggal
03 Januari 2013.
Sampang, 03 Januari 2013

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / V / 2013

NIP : 19731216 199402 1 002
1. Nama : Yani,S.Kep.Ners
NIP : 19760313 200312 2 004
2. Nama : Wildan Umar Halim
NIP : 19640718 199103 1 005
Jabatan : Staf TU
3. Nama : Kuat Waluyo
NIP : -
Pangkat/gol. : -
Jabatan : Pelaksana Kendaraan.
Untuk Verifikasi Jamkesmas Bulan Januari s/d Maret 2013 di DKK Cilacap.
Sampang, 27 Mei 2013

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Nomor : 094/ / /

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : Nama : H.yunanto,AMK

NIP : 19580210 198106 1 001
Untuk melaksanakan P E Hepatitis di Desa Paketingan Kecamatan Sampang

Kabupaten Cilacap pada tanggal
Sampang,
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / /
Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Afif Melli Rahman, S.Kep.Ns

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana keperawatan Penata Muda / IIIA.

. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 18 Oktober 2012
Kembali pada tanggal : 18 Oktober 2012
Mengikuti pertemuan Review Prog.surveilans

KL B dan diaare
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
kedudukan
diberi perintah
18-10-2012 18-10-2012
Afif Melli Rahman, Afif Melli Rahman,
S.Kep.Ns S.Kep.Ns
NIP. 19800510 200312 NIP. 19800510 200312
1 002 1 002
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

kedudukan
Pegawai
perintah
18-10-2012 18-10-2012

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / /
Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di H.Yunanto,AMK

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana keperawatan Penata Tk.I / IIId.

. diperintahkan
Ke : Desa Paketingan

.
Berangkat pada tanggal :
Kembali pada tanggal :
6 Maksud mengadakan perjalanan PE Hepatitis

. dinas
7
.
8
.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
kedudukan
diberi perintah
H.Yunanto,AMK H.Yunanto,AMK
NIP. 19580210 198106 NIP. 19580210 198106
1 001 1 001

kedudukan
Pegawai
perintah

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Nomor : 094/ / X / 2012

Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : ES Herowati.

NIP : 19650222 199503 2 001
Jabatan : Staf TU
Untuk melaksanakan pencairan dana UUDP dan Jasa Medis Rawat Jalan
ASKES ke Cilacap pada tanggal 23 Oktober 2012.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Nomor : 094/ / III / 2012
Dasar : 1. Pertemuan Koordinasi Program Gizi dan Program Kesehatan Ibu di propinsi
pada tanggal 7 Maret 2012.
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Propinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2012.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : Yeti Suprapti, Amd.Keb.

NIP : 19670722 198911 2 001
Untuk melaksanakan Pertemuan dalam rangka Penanggulangan Masalah Gizi

Mikro Pada Ibu Hamil di Kabupaten Cilacap pada hari Kamis tanggal 22 Maret
2012 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
KEPALA
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / /
Nomor :
(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yeti Suparapti, Amd.Keb

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana kebidanan Penata Tk.I / IIId.

. diperintahkan

.
Mengikuti pertemuan dalam rangka

6 Maksud mengadakan perjalanan penanggulangan masalah gizi mikro pada ibu
. dinas hamil di Kabupaten Cilacap.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
22-03-2012 22-03-2012
Yeti Suprapti, Yeti Suprapti,
Amd.Keb Amd.Keb
NIP. 19670722 198911 NIP. 19670722 198911
2 001 2 001
I. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

kedudukan
Pegawai
perintah
22-03-2012 22-03-2012
..................................... ...................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / V / 2012
Cilacap.
Menugaskan :
Kepada : . Nama : Yeni Ambarwati

NIP : 1971028 200903 2 005
Jabatan : Asisten Apoteker
Pangakat / gol : Pengatur / IIc.
Untuk mengikuti rapat pertemuan petugas pengelola obat puskesmas di Aula

Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap pada tanggal 29 mei 2012..
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2012

Nomor :

(SPPD)
1 Pejabat Yang memberi perintah

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yeni Ambarwati

NIP. 1971028 200903 2 005
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Analis Apoteker / Pengatur / IIc.


. diperintahkan

.
Mengikuti rapat pertemuan petugas pengelola

obat puskesmas di Aula Dinas Kesehatan
. dinas Kabupaten Cilacap .
.
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN

kedudukan
diberi perintah
29-05-2012 29-05-2012
Yeni Ambarwati Yeni Ambarwati

NIP. 1971028 200903 NIP. 1971028 200903
2 005 2 005

kedudukan
Pegawai
perintah
29-05-2012 29-05-2012
..................................... ...................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VI / 2012
Cilacap.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Sutadi, AMAK

NIP : 19760220 200012 1 003.
Jabatan : Pranata laboratorium
Pangakat / gol : Pengatur / II c .
2. Nama : Affi Melli Rahman,S.Kep.Ns

NIP : 19800510 200312 1 007
Pangakat / gol : Pengatur / II c
Untuk : Untuk mengikuti Validasi data P2 TB Paru di Wisma griya Patra Cilacap
tanggal 12 Juni 2012.
Pada Tanggal : 12 Juni 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VI / 2012

Nomor :

(SPPD)
1 Pejabat Yang memberi perintah

.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Afif Melli Rahman, S.Kep.Ns

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana keperawatan Pengatur / IIc.


. diperintahkan
Ke : Desa Paketingan

.
Mengikuti Validasi data P2 TB Paru di Wisma

Griya Patra Cilacap
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
a. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
kedudukan
diberi perintah
12 Juni 12 Juni
2012 2012
Afif Melli Rahman, Afif Melli Rahman,

S.Kep.Ns S.Kep.Ns
NIP. 19800510 200312 NIP. 19800510 200312
1 002 1 002
b. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
kedudukan
Pegawai
perintah
12 Juni
2012 ............................. 12 Juni ................................
2012

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VI / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Sutadi, AMAK
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana keperawatan Pengatur / IIc.


. diperintahkan
Ke : Cilacap

.
Mengikuti Validasi data P2 TB Paru di Wisma

Griya Patra Cilacap
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN
c. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
kedudukan
diberi perintah
12 Juni 12 Juni
2012 2012
Sutadi, AMAK Sutadi, AMAK

NIP. 19760220 200012 NIP. 19760220 200012
1 003 1 003
d. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
kedudukan
Pegawai
perintah
12 Juni
2012 ............................. 12 Juni ................................
2012

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VIII / 2012
NIP : 19731216 199402 1 002
1. Nama : Yani S.Kep.Ners...

NIP : 19760313 200312 2 004
NIP : 19640718 199103 1 005.
Jabatan : Staf TU
3. Nama : Kuat Waluyo
NIP :.
Jabatan : Honorarium /Staf TU / pelaksana kendaraan
Pangakat / gol :
Untuk : 1. Kegiatan pengajuan klaim Jamkesmas ke Dinas Kesehatan Kab.Cilacap
pada tanggal 06 Agustus 2012
2. Melaksanakan tugas dengan penuh rsa tanggungjawab.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VIII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002
Nama : Supardi, S.Sos..
NIP : 19640917 198903 1 013
Jabatan : Pelaksana Administrasi / bendahara Jamkesmas
Untuk : 1. Mengikuti mengadakan perjalan dalam rangka pengajuan klaim dan

Jamkesmas ke DKK Cilacap pada tanggal 15 Agustus 2012.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VIII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Ambarwati,Amd.Keb
NIP : 19711225 199103 2 003
Untuk : 1. Kegiatan Pertemuan Sosialisasi AMP dar Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Tengah di Hotel Ungaran Cantik Jl. Diponegoro Ungaran selama 2 ( dua )
hari berangkat tanggal 30 Agustus 2012 kembali pada tanggal 31 Agustus
2012 .
2. Demikian surat ini untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / VIII / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Ambarwati, Amd.Keb

NIP. 19711225 199103 2 003
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Kebidanan / Penata / III c

. diperintahkan
Ke : Hotel Ungaran Catik Jln.Diponegopro
Ungaran

.
Kegiatan Pertemuan Sosialisasi AMP dar

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
. dinas Tengah di Hotel Ungaran Cantik Jl.
Diponegoro Ungaran i
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:
I DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:

kedudukan
diberi perintah
30-08-2012 31-08-2012
Ambarwati,Amd.Keb Ambarwati,Amd.Keb
NIP. 19711225 199103 NIP. 19711225 199103
2 003 2 003

kedudukan
Pegawai
erintah
30-08-2012 31-08-2012
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / VIII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : H.Rasikun,S.Kep.Ns..
NIP : 197301211994031007
Untuk : 1. Mengikuti pelatihan pelayanan ASKES bagi petugas puskesmas di Aula

Dinas Kesehatan kabupaten Cilacap pada tanggal 27 September 2012.
Pada tanggal : 27 September 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IX / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di H.Rasikun,S.Kep.Ns

NIP. 19731216 199402 1 002
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan / Penata Muda Tk.I/IIIb
. diperintahkan
Ke : DKK Cilacap.

.

Untuk mengikuti pelatihan pelayanan ASKES
. dinas
bagi tenaga puskesmas
7
.
8
.
Pada tanggal : 27 Sept. 2012
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
27-09-2012 27-09-2012
H.Rasikun,S.Kep.Ns H.Rasikun,S.Kep.Ns
NIP.19731216 199402 NIP.19731216
1 002 199402 1 002

kedudukan
Pegawai
perintah
27-09-2012 27-09-2012
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IX / 2012
NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Supardi, S.Sos..
NIP : 19640917 198903 1 013
Jabatan : Pelaksana Administrasi / bendahara Jamkesmas
NIP : -
Jabatan : Staf TU / Pelaksana kendaraani
Pangakat / gol : -
Untuk kegiatan pencairan klaim Jamkesmas Bl. Juni 2012
Lama perjalanan : 1 (satu) hari
Berangkat tanggal : 26 – 09 - 2012
Kembali : 26 – 09 - 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IX / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Dwi Listansi.
NIP : 19750812 200604 2 022.
Jabatan : Pelaksana Kebidanan / Bidan desa
Pangakat / gol : Pengatur Muda Tk.I / IIb.
Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Bimbingan Teknis Bagi Service Provider bidang
kesehatan di Aula Badan Diklat, Arsip dan Perpusda Kab.Cilacap selama
1(satu) hari pada Hari Selasa tanggal 18 September 2012..
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IX / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Sri Hastuti.
NIP : 19761013 200604 2 015.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IX / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Maryati.
NIP : 19770715 200604 2 026.

NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IX / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Sulisyono

NIP. 19770322 200903 1003
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Radiologi/ Pengatur / IIC


. diperintahkan
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

.
Berangkat pada tanggal : 5– 06 - 2013
6
Pengiriman Laporan Pendapatan UPT
Maksud mengadakan perjalanan
Puskesmas Sampang
. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
5-6-2013 5-6-2013
Sulistyono Sulistyono
NIP. 19770322 NIP. 19770322
200903 1 003 200903 1 003

kedudukan
Pegawai
perintah
5-6-2013 5-6-2013
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / IX / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Sri Hastuti.

NIP. 19761013 200604 2 015
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Kebidanan / Pengatur Muda Tk.I / IIb

. diperintahkan
Ke : Aula Badan Diklat, Arsip dan Perpusda
Kab.Cilacap

.
6
. Maksud mengadakan perjalanan Bimbingan Teknis Bagi Service Provider bidang
dinas
kesehatan
7
.
8
.
Pada tanggal : 17 Sept. 2012
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
18-09-2012 18-09-2012
Sri Hastuti Sri HAstuti

NIP. 19761013 NIP. 19761013
200604 2 015
200604 2 015

kedudukan
Pegawai
perintah
18-09-2012 18-09-2012
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / V / 2013

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yatiman,AMKL

NIP. 19650203 198711 1 001.
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sanitarian Penyelia / Penata , IIIC


. diperintahkan
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Cilacap

.
Pertemuan Sosialisasi Inspeksi Hygiene dan

Sanitasi Sekolah Oleh Dinkes bProp.Jateng
. dinas
7
.
8
.
Pada tanggal : 23-5-2013
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
23-5-2013 23-5-2013
Yatiman,AMKL Yatiman,AMKL
NIP. 19650203 198711 NIP. 19650203
1 001. 198711 1 001.

kedudukan
Pegawai
perintah
23-5-2013 23-5-2013.
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / XII / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Siswoyo, AMK

NIP. 19581003 198003 1 008.
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Keperawatan / Penata Tk.I / IIId

. diperintahkan
Ke : Gedung Jalabumi Kab. Cilacap

.
Rakor Konsultasi Pembinaan dan

. dinas Pengembangan UKS
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
20-12-2012 20-12-2012
Siswoyo, AMK
Siswoyo, AMK
NIP. 19581003 198003
NIP. 19581003 198003
1 008.
1 008.

kedudukan
Pegawai
perintah
20-12-2012 20-12-2012
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Siswoyo, AMK.
NIP : 19581003 198003 1 008.
Pangakat / gol : Penata Tk.I / IIId..
Untuk : 1. Rakor Konsultasi Pembinaan dan Pengembangan UKS di Ruang Jakabumi

Setda Cilacap pada tanggal 20 Desember 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / / XII / 2012

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di dr.Lia Amalia

NIP. 19831104 201001 2 016 .
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Dokter umum / Penata Muda Tk.I / IIIb

. diperintahkan
Ke : RM Manjabal Jl.Perintis Kemerdekaan
No.27 Cilacap

.
6 Maksud mengadakan perjalanan SOSIALISASI VCT bagi petugas puskesmas

. dinas
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
20-12-2012 20-12-2012
dr.Lia Amalia
dr.Lia Amalia
NIP. 19831104 201001
NIP. 19831104 201001
2 016 .
2 016 .

kedudukan
Pegawai
perintah
20-12-2012 20-12-2012
................................ ..................................
DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : dr.Lia Amalia
NIP : 19831104 201001 2 016 .
Pangakat / gol : Penata Muda Tk.I / IIIb..
Untuk : 1. Mengikuti Sosialisasi VCT bagi petugas puskesmas di Rumah Makan

Manjabar Jl.Perintis Kemerdekaan No.27 Cilacap pada tanggal
20 Desember 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / IX / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Maryati.
NIP : 19770715 200604 2 026.
Jabatan : Pelaksana Kebidanan / bidan desa
Pangakat / gol : Pengatur Muda / IIa
Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Insersi IUD dan Impalnt di Griya Patra Cilacap selama
4(empat) hari pada tgl.24-s/d 28 September 2012.
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XI / 2012
NIP : 19731216 199402 1 002
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 19640718 199103 1 005.
Jabatan : Staf TU
NIP : -
Jabatan : Staf TU / Pelaksana kendaraan
Pangakat / gol : -
Untuk kegiatan pengambilan vaksin BIAS, DT dan TD.

Lama perjalanan : 1 (satu) hari
Berangkat tanggal : 12 – 11 - 2012
Kembali : 12 – 11 - 2012
Pada tanggal : 12 November 2012
NIP.19731216 199402 1 002

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.

Nomor : 094/ / XII / 2012

NIP : 19731216 199402 1 002

Nama : Enmalini.
NIP : 19650605 198412 2 005.
Pangakat / gol : Penata Tk.I/ IIId
Untuk : 1. Mengikuti Pembinaan pengurus barang di DPPKAD Kab.Cilacap pada

tanggala 17 Desember 2012.
NIP.19731216 199402 1 002
6 Maksud mengadakan perjalanan Laporan kepegawaian dan pengambilan vaksin

. dinas rutin

. dinas rutin

. dinas rutin

. dinas rutin

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / XII / 2014

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Supriyatni, Amd.Keb

NIP. 19731110 199311 2 001
perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Pelaksana Kebidanan / Penata Tk.I / IIId

. diperintahkan
Ke : RSUD Banyumas

.
6 Maksud mengadakan perjalanan Merujuk pasien kebidanan ny. Susilowati dengan

. dinas diagnosa kala 2 lama
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
29-12-2014 29-12-2014
Supriyatni, Amd.Keb Supriyatni, Amd.Keb

NIP. 19731110 NIP. 19731110
199311 2 001 199311 2 001

kedudukan
Pegawai
perintah
29-12-2014 29-12-2014
................................ ..................................

DINAS KESEHATAN
SAMPANG
Kode Pos 53273.
Lembar :094 / XII / 2014

Nomor :

(SPPD)
1
.
2 Nama / NIP. Pegawai yg di Kuat Waluyo

perjalanan
3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Sopir Ambulance


. diperintahkan
Ke : RSUD Banyumas

.
6 Maksud mengadakan perjalanan Merujuk pasien kebidanan ny. Susilowati dengan

. dinas diagnosa kala 2 lama
7
.
8
.
NIP.19731216 199402 1 002
KETERANGAN:

kedudukan
diberi perintah
29-12-2014 29-12-2014
Kuat Waluyo Kuat Waluyo

kedudukan
yang diberi
perintah
29-12-2014 29-12-2014
................................ ..................................

VCT 2 Okt 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

VCT 2 Okt 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang memberi perintah dr.R. Pujianto Basuki

2. Nama / NIP. Pegawai yg di Perintahkan

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

5. Alat angkutan yang dipergunakan Umum

dr.R. Pujianto Basuki

dr.R. Pujianto Basuki

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

dr.R. Pujianto Basuki dr.R. Pujianto Basuki

VI. CATATAN LAIN-LAIN

SURAT PERINTAH TUGAS

1. Nama : Eko Retno Wulandari, Amd Keb

Untuk : 1. Mengadakan perjalanan dinas dengan ketentuan sebagai berikut:

Kepala UPTD Puskesmas Sampang

dr.R. Pujianto Basuki

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama / NIP. Pegawai yg di H.Muhajirin ,S.Kep.Ners.M.Kes.

3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Kepala UPT Puskesmas

4 Perjalanan Dinas yang Dari : UPT Puskesmas Sampang.

5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1( satu) hari

6 Maksud mengadakan perjalanan

Tempat Berangkat Kembali

Puskesmas 15 Februari 15 Februari

H.Muhajirin, H.Muhajirin ,S.Kep.

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

Tempat Berangkat Kembali

Cilacap 15 Februari 15 Februari

Lembar :094 / / IV / 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama / NIP. Pegawai yg di SUDAR,S.Kep.

3 Jabatan, Pangkat dan Gol. dari Perawat Pertama / Penata / IIIc.

4 Perjalanan Dinas yang Dari : UPT Puskesmas Sampang.

5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 2 ( dua) hari

6 Maksud mengadakan perjalanan

Lembar :094 / / IV / 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama / NIP. Pegawai yg di Yatiman,A.Md.Kl,/ NIP.196502031987111001

4 Perjalanan Dinas yang Dari : UPT Puskesmas Sampang.

5 Perjalanan Dinas direncanakan Lama perjalanan : 1( satu) hari

6 Maksud mengadakan perjalanan

Tempat Berangkat Kembali

Puskesmas 28 April 28 April 2016

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

Tempat Berangkat Kembali

Cilacap 28 April 28 April 2016

Tempat Berangkat Kembali

Puskesmas 25 April 26 April 2016

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

Tempat Berangkat Kembali

25 April 26 April 2016

SURAT PERINTAH TUGAS

1. Nama : Affif Mely R, S.Kep.Ners..

Untuk melaksanakan tugas pada :

Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-bainya.

Sampang, 08 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sampang

Lembar :094 / / VI / 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

2 Nama / NIP. Pegawai yg di H.Muhajirin ,S.Kep.Ners.M.Kes.