PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PLANDAAN
JL.Bangsri –Gebang Nomor. 09 Kec.Plandaan
Kabupaten Jombang.Kode Pos : 61456
Telp. (0321) 887028Email : pkmplandaan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/183.11/415.17.15/2020

DASAR : 1. Peraturan Bupati Nomor 65 Tahun 2019 tentang

PedomanPelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) KabupatenJombang Tahun Anggaran 2020.
2. DokumenPelaksanaanAnggaranSatuanKerjaPerangkat Daerah (DPA
SKPD) TahunAnggaran 2020 Nomor1.02.01.51.63.5.2 Tanggal 2
Januari 2020

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama / NIP : EVA PERAWATI / 198308132017042006

Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Perjalanan Dinas dalam rangka kunjungan rumah ibu hamil drop out ke Desa
Plabuhan
Pada tanggal 11 Agustus 2020

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020

KEPALA BLUD PUSKESMAS PLANDAAN

dr. ASNAN BUDI SASMITO

NIP. 196910242002121003
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PLANDAAN
JL.Bangsri –Gebang. Nomor. 09 Kec.Plandaan
Kabupaten Jombang.Kode Pos : 61456
Telp. (0321) 887028Email : pkmplandaan@gmail.com

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi KEPALABLUD PUSKESMAS

perintah/tugas PLANDAAN
2. Nama pegawai yang EVA PERAWATI
diperintahkanmengadakanperjalanandinas
NIP/No. SK 198308132017042006
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur / II c
b. Jabatan Bidan
4. Maksud perjalanan dinas kunjungan rumah ibu hamil drop out
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. BLUD Puskesmas Plandaan
b, Tempat tujuan b.Desa Plabuhan
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu hari)
b. Tanggal berangkat b. 11Agustus 2020
c. Tanggal kembali c. 11Agustus 2020
8 Pengikut Nama
1.
2.
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang
b. Mata Anggaran b. APBD
9. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada Tanggal : 11Agustus 2020

KEPALA BLUD PUSKESMAS PLANDAAN

dr. ASNAN BUDI SASMITO

NIP. 196910242002121003
 Berangkat dari : BLUD Puskesmas Plandaan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11Agustus 2020
Ke : Desa Plabuhan

Kepala BLUD Puskesmas Plandaan

Kabupaten Jombang

ttd

dr. ASNAN BUDI SASMITO

NIP. 196910242002121003

I. Tiba di : Desa Plabuhan Berangkat dari : Desa Plabuhan

Pada tanggal : 11Agustus 2020 Ke : BLUD Puskesmas Plandaan

Pada tanggal : 11Agustus 2020
Kepala Desa Plabuhan Kepala Desa Plabuhan

AMINATUSSOLIKHAH AMINATUSSOLIKHAH

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : BLUD Puskesmas Plandaan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 11Agustus 2020 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala BLUD Puskesmas Plandaan Pejabat yang memberi perintah
Kepala BLUD Puskesmas Plandaan

ttd
ttd
dr. ASNAN BUDI SASMITO
NIP. 196910242002121003 dr. ASNAN BUDI SASMITO
NIP. 196910242002121003
V. Keterangan lain-lain :
VI. PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, para pejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba,
sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanKeuangan
Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaannya.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Bupati Nomor 65 Tahun 2019 tentang

PedomanPelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) KabupatenJombang Tahun Anggaran 2020.
2. DokumenPelaksanaanAnggaranSatuanKerjaPerangkat Daerah (DPA
SKPD) TahunAnggaran 2020 Nomor1.02.01.51.63.5.2 Tanggal 2
Januari 2020
3. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/183.11/415.17.15/2020 Tanggal
11Agustus 2020

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka kunjungan rumah ibu hamil drop
out ke Desa Plabuhan, pada tanggal 11 Agustus 2020, dan hasilnya dapat di laporkan
sebagaimana terlampir.

Yang melakukan perjalanan dinas,

EVA PERAWATI
NIP/No.SK 198308132017042006
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG Bend 46
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
BUKTI PEMBAYARAN
No………….. Kegiatan : BantuanOperasionalKesehatanPuskesmasPlandaan

Terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (denganhuruf) : LIMA PULUH RIBU RUPIAH
UntukKeperluan : Pembayaranbiaya perjalanan dinasdalamdaerah dalam rangka kunjungan
rumah ibu hamil drop outkeDesa Plabuhan
Tanggal 11Agustus 2020

Rp. 50,000,-

Jombang,
BendaharaPengeluaran, Pelaksana

ZUMROTUL ULFA EVA PERAWATI

NIP.197511022007012010 NIP/No. SK. 198308132017042006
Dokumeninidigunakanuntukbuktipengeluarankasirpembayaruangselainpanjar

KWITANSI
Kegiatan / Administrasi&umum :
BantuanOperasionalKesehatan Puskesmas
Plandaan

Terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (denganhuruf) : LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Keperluan : Pembayaranbiaya perjalanan dinasdalamdaerah dalam rangka kunjungan
rumah ibu hamil drop out keDesa Plabuhan
Tanggal11Agustus 2020

Rp. 50,000,-
Jombang,

Mengetahui, PPTK BOK Pelaksana

KepalaBLUD PuskesmasPlandaan
PuskesmasPlandaan

ASIH SRI UTAMI EVA PERAWATI

dr. ASNAN BUDI SASMITO NIP. NIP/No.SK.198308132017042006
NIP. 196910242002121003 199008312015052001
Dokumeninidigunakanuntukbuktipengeluarankasirpembayaruangselainpanjar