PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Veteran No. 327 Kec.Mojoagung Kode Pos : 61482
Telp.(0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

Nomor
Lembar ke
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Pimpinan BLUD Puskesmas Mojoagung

2 Nama pegawai yang diperintah : Angga Prama Putra

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 198911042019031006

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur / II c

b. Jabatan b. Perawat Terampil

Rapat Rutin program Kesehatan Olahraga tahu

4 Maksud perjalanan :
2020

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. BLUD Puskesmas Mojoagung

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 27 Januari 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BLUD Puskesmas Mojoagung
b. Rekening b.
 c. Mata Anggaran c. BLUD Puskesmas Mojoagung

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 27 Januari 2020
PIMPINAN BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG

drg.Diana Roossumantri
Penata
NIP.19780815 2014122 001
TAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
USKESMAS MOJOAGUNG
ran No. 327 Kec.Mojoagung Kode Pos : 61482
048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

:
:
INTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

Pimpinan BLUD Puskesmas Mojoagung

Rapat Rutin program Kesehatan Olahraga tahun

2020

Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

 27 Januari 2020
PIMPINAN BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG

NIP.19780815 2014122 001

 Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :

PIMPINAN BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG

TTD

drg.Diana Roossumantri
Penata
NIP.19780815 2014122 001

Dinas Kesehatan kabupaten

II Tiba di : Jombang Berangkat dari :

Pada tanggal : 27 Januari 2020 Ke :

Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : BLUD Puskesmas Mojoagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 27 Januari 2020 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam wakt
sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

 PIMPINAN BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG PIMPINAN BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG
TTD TTD

drg.Diana Roossumantri drg.Diana Roossumantri

Penata Penata
NIP.19780815 2014122 001 NIP.19780815 2014122 001

V Catatan lain - lain :

 BLUD Puskesmas Mojoagung
dukan )
27 Januari 2020
Dinas kabupaten Jombang

UD PUSKESMAS MOJOAGUNG
TTD

ossumantri

2014122 001

Dinas Kesehatan kabupaten Jombang

BLUD Puskesmas Mojoagung

27 Januari 2020

a dengan keterangan bahwa perjalanan

s benar dilakukan atas perintahnya dan
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
gkatnya.

memberi perintah
LUD PUSKESMAS MOJOAGUNG
TTD

ossumantri

2014122 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan No. 327 Kec.Mojoagung Kode Pos : 61482
Telp.(0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Mojoagung

2 Nama pegawai yang diperintah : Zainul Arifin

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 196707041988121001

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pembina / IV a

b. Jabatan b. Perawat VCT

4 Maksud perjalanan : Melaksanakan Mobile Klinik Kolaborasi TB HIV/AIDS

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mojoagung

b. Tempat tujuan b. Desa Kademangan

7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 April 2019
c. Tanggal harus kembali c. 29 April 2019

8 Pembebanan Anggaran
a. Proyek a.
b. Kode Proyek b.
c. Mata Anggaran c.

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 29 April 2019
KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG

Dr. dr. MA'MUROTUS SA'DIYAH. M. Kes

Pembina
NIP.19711214 200501 2 006
 Berangkat dari : Puskesmas Mojoagung
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 29 April 2019
Ke : Desa Kademangan
KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG

TTD

Dr. dr. MA'MUROTUS SA'DIYAH. M. Kes

Pembina
NIP.19711214 200501 2 006

II Tiba di : Desa Kademangan Berangkat dari : Desa Kademangan

Pada tanggal : 29 April 2019 Ke : Puskesmas Mojoagung
Pada tanggal : 29 April 2019

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Puskesmas Mojoagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 29 April 2019 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG

TTD TTD

Dr. dr. MA'MUROTUS SA'DIYAH. M. Kes Dr. dr. MA'MUROTUS SA'DIYAH. M. Kes
Pembina Pembina
NIP.19711214 200501 2 006 NIP.19711214 200501 2 006
V Catatan lain - lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan No. 327 Kec.Mojoagung Kode Pos : 61482
Telp.(0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Mojoagung

2 Nama pegawai yang diperintah : dr. Diani Arisandhi

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 197803242014121001

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata / III c

b. Jabatan b. Dokter

4 Maksud perjalanan : Menghadiri undangan pertemuan LKB SUFA GF - AIDS

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mojoagung

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 24 Juni 2019

8 Pembebanan Anggaran
a. Proyek a. GF - ATM Komponen AIDS
b. Kode Proyek b. 10071

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Juni 2019
KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG
Dr. dr. MA'MUROTUS SA'DIYAH. M. Kes
Pembina
NIP.19711214 200501 2 006