PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jl. Mojowarno no.09 Cukir Kec. Diwek Kab. Jombang Kode Pos : 61471
Telp (0321) 860425
Email:pusk_cukir09@yahoo.com Website:

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /415.17.5/2021

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembar Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 48 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021
(berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 48/A).
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 88 Tahun 2020 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 88/A).
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 19 Tahun 2021 tanggal 04 Juni 2021, Tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : ARY WAHYU RADITANINGTYAS

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam kota dalam rangka

Deteksi dini faktor resiko PTM di Posbindu PTM dan Posyandu Lansia
Deteksi Dini Faktor Resiko PTM
ke Desa Ngudirejo
pada tanggal 08 Juni 2021

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 08 Juni 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS CUKIR

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina
NIP 198312082010012011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jl. Mojowarno no.09 Cukir Kec. Diwek Kab. Jombang Kode Pos : 61471
Telp (0321) 860425
Email:pusk_cukir09@yahoo.com Website:

Nomor :
Lembar :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala BLUD Puskesmas Cukir

2 Nama pegawai yang diperintahkan : ARY WAHYU RADITANINGTYAS

mengadakan perjalanan dinas : -

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -

b. Jabatan b. Perawat Ponkesdes

4 Maksud perjalanan dinas : Deteksi Dini Faktor Resiko PTM

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. BLUD Puskesmas Cukir

b. Tempat tujuan b. Desa Ngudirejo

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 08 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali c. 08 Juni 2021

8 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
b. Rekening b.

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 08 Juni 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS CUKIR

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina
NIP 198312082010012011
 Berangkat dari : BLUD Puskesmas Cukir
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 08 Juni 2021
Ke : Desa Ngudirejo

KEPALA BLUD PUSKESMAS CUKIR

ttd

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina
NIP 198312082010012011

I Tiba di : Desa Ngudirejo Berangkat dari : Desa Ngudirejo

Pada tanggal : 08 Juni 2021 Ke : BLUD Puskesmas Cukir
Pada tanggal : 08 Juni 2021
Kepala Desa Ngudirejo Kepala Desa Ngudirejo

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : BLUD Puskesmas Cukir Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 08 Juni 2021 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala BLUD Puskesmas Cukir Kepala BLUD Puskesmas Cukir

ttd ttd

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes

Pembina Pembina
NIP 198312082010012011 NIP. 198312082010012011

VI Catatan lain - lain :

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 Tahun 2020 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembar
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 48 Tahun 2020 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2021 (berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 48/A).
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 88 Tahun 2020 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021
(berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 88/A).
4 Surat Perintah Tugas Nomor: 094/ /415.17.5/2021
Pada Tanggal : 08 Juni 2021

Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Deteksi Dini Faktor Resiko PTM
pada tanggal 08 Juni 2021
ke Desa Ngudirejo
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1 Pendataan deteksi dini faktor resiko penyakit tidak menular dilakukan dengan cara
pengukuran tinggi badan,berat badan pengukuran, tekanan darah,lingkar perut,
pemeriksaan gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan.pemeriksaan Gula darah
atau kolesterol jika sasaran menunjukkan adanya resiko diabetes atau hipertensi.
2 Petugas kesehatan melakukan konseling,apakah sasaran perlu diberikan tindak lanjut
dengan cara memberikan rujukan kepada fasilitas pelayanan dasar atau tidak.
3 Petugas menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan secara rutin di Posbindu PTM.
4 Jumlah sasaran yang telah dilakukan deteksi dini faktor resiko PTM berjumlah 104 orang
dengan jumlah laki-laki sebanyak 27 orang dan perempuan sebanyak 76 orang.

Yang melakukan perjalanan dinas

ARY WAHYU RADITANINGTYAS

NIP -
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG BEND. 46
DINAS KESEHATAN

BUKTI PEMBAYARAN

No. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan

UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak
Menular

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Deteksi dini faktor resiko PTM di Posbindu PTM dan Posyandu
Lansia
Deteksi Dini Faktor Resiko PTM
ke Desa Ngudirejo
pada tanggal 08 Juni 2021

Rp 50.000,-

Jombang,

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana / Penerima

ZUMROTUL ULFA ARY WAHYU RADITANINGTYAS

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP -

KUITANSI

Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Banyaknya uang : Lima Puluh Ribu Rupiah
Guna pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Deteksi dini faktor resiko PTM di Posbindu PTM dan Posyandu
Lansia
Deteksi Dini Faktor Resiko PTM
ke Desa Ngudirejo
tanggal 08 Juni 2021

TERBILANG : Rp. 50.000,-

Jombang,

Kepala BLUD Puskesmas Cukir Yang menerima,

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes ARY WAHYU RADITANINGTYAS

NIP. 198312082010012011 NIP -