PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl. Raya Cepu Blora KM. 6, Telpon (0296) 424181
E-Mail : puskesmassambong@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/015 /I/2021

DASAR 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPRD, PNS, dan PTT;
2. Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2019 tentang tentang Standart Biaya
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2020;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 21 Tahun 2019 tanggal 27 Desember
2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2021;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 59 Tahun 2019 tanggal 27 Desember 2019
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2021.

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Pamuji,S.Kep.Ns
NIP : 19650502 198703 1 012
Pangkat /Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Perawat

2. Nama : Linda Destiya K

NIP :-
Pangkat/ golongan :-
Jabatan : Promkes

Untuk :
1. Melakukan perjalanan ke Resto D’Joglo Blora Pada tanggal 28 Januari 2021 dalam rangka
Pertemuan Penggerakan Masyarakat dalam PHBS di Tatanan Rumah Tangga Tingkat
Kab/Kota;
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Tiba di : SETDA Kab.Blora Sambong, 28 Januari 2021

Pada Tanggal : 03 Oktober 2019 Kepala UPTD Puskesmas Sambong

........................................................ Basri, S.Kep,M.Si

NIP. NIP. 19670204 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl. Raya Cepu Blora KM. 6, Telpon (0296) 424181
E-Mail : puskesmassambong@gmail.com

Kode No :
Nomor : 800/ 015 /I/2021
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Diah Pusparini,MH
2 Pegawai Yang Melaksanakan Dinas
a. Nama Pamuji,S.Kep.Ns
b. NIP 19650502 198703 1 012
c. Pangkat/Golongan Pembina / IV a
d. Jabatan Perawat
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pertemuan Penggerakan
3 Maksud Perjalanan Dinas Masyarakat dalam PHBS di
Tatanan Rumah Tangga Tingkat
Kab/Kota
4 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
5 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Sambong
b. Tempat Tujuan ke Resto D’Joglo Blora
6 a. Lama perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 28 Januari 2021
c. Tanggal harus Kembali 28 Januari 2021
7 PENGIKUT
Tk Biaya TANDA-
Nama NIP Gol Ket
Per Dinas TANGAN

1. - -
Linda Destiya K

8 Pembebanan anggaran
- Kegiatan
9 Keterangan Lain – Lain

Dikeluarkan di : Sambong
Pada tanggal : 28 Januari 2021

PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Pamuji,S.Kep.N dr. Diah Pusparini,MH

NIP. 19650502 198703 1 012 NIP. 19700522 200212 2 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sambong
( Tempat Kedudukan)
Ke : Resto D’Joglo Blora
Pada tanggal : 28 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sambong

Basri, S.Kep,M.Si
NIP.19670204 198511 1 001
II. Tiba di : DKK Blora Berangkat dari : DKK Blora
Pada tanggal : 28 Januari 2021 Ke : UPTD Puskesmas Sambong
Pada tanggal : 28 Januari 2021

Nanik Sri Mulyaningsih,SKM,M.Si Nanik Sri Mulyaningsih,SKM,M.Si

NIP.19681017 199203 2 006 NIP.19681017 199203 2 006
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sambong

Pada tanggal : 28 Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sambong

dr. Diah Pusparini,MH

NIP. 19700522 200212 2 001
VI. Catatan Lain – Lain
VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl. Raya Cepu Blora KM. 6, Telpon (0296) 424181
E-Mail : puskesmassambong@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Sambong

Lewat : Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Sambong
Melalui : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sambong
Dari : - Pamuji,S.Kep.Ns
- Linda Destiya K
Tanggal : 28 Januari 2021
Nomor : 800/ 015 /I/2020
Sifat : Dinas/ Segera
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pertemuan Pergerakan Masyarakat dalam PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Tingkat Kab/Kota

Bersama ini dengan hormat, kami sampaikan hasil perjalanan dinas dalam rangka Pertemuan
Pergerakan Masyarakat dalam PHBS di Tatanan Rumah Tangga Tingkat Kab/Kota dengan hasil
sebagai berikut :

Demikian, laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Melakukan Perjalanan Dinas:

1. Pamuji,S.Kep.N
NIP. 19650502 198703 1 012

2. Linda Destiya K