1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.

0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
I SPD No. : 094/ /2021
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Dukuhlo
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP.19670831 199002 2 003
II Tiba di : Desa Dukuhlo Berangkat dari : Desa Dukuhlo
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal :
an. Kepala Desa Dukuhlo an. Kepala Desa Dukuhlo

III Tiba di : Desa Dukuhlo Berangkat dari : Desa Dukuhlo

Pada Tanggal : 15 Mei 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 15 Mei 2021
an. Kepala Desa Dukuhlo an. Kepala Desa Dukuhlo

IV Tiba di : Desa Dukuhlo Berangkat dari : Desa Dukuhlo

Pada Tanggal : 15 Mei 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 15 Mei 2021
an. Kepala Desa Dukuhlo an. Kepala Desa Dukuhlo

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lebaksiu

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat pembuat komitmen

Totok Sugiarto,S.Si.Apt
19700605 200501 1 021
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Alamat : Jl.Bukit Sitanjung No 44 Lebaksiu No telp (0283) 3466776

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Lutfiah ,A.Md Keb

NIP / NRPTT : 19740413 201904 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur /II c
Jabatan : Bidan Desa

2. Nama : Wildan Rizki Pratama

NIP / NRPTT : -
Pangkat/Gol : Kontraak BOK
Jabatan : Staff

Untuk Dinas : Pemantauan Kasus Covid 19 ADM dan Kontak eratnya

Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Tiga ( 3 ) hari kerja

Tanggal Pelaksanaan : 11 , 14 , 15 Juni 2021

Lokasi : Desa Kesuben

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

4 Januari 2016 Lebaksiu, 10 Juni 2021

Kepala Puskesmas Lebaksiu

Kabupaten Tegal

Dr.Bambang Sungkono
NIP : 19620715 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Lebaksiu

Nomor : 800 / 05/ ...............2021 Tanggal : 10 Juni 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM

NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 01
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Untuk Dinas : Pemantauan Kasus Covid 19 ADM dan Kontak eratnya

Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Tiga ( 3 ) hari kerja
Tanggal Pelaksanaan :
11 , 14 , Kerja
Wilayah 15 Juni 2021
Puskesmas
Lokasi : Lebaksiu

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

anuari 2016 Slawi, 4 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal

Dr. Hendadi Setiaji, M Kes

NIP : 19630530 199011 1 001
 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal
Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : 1 Juni 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 28 Mei 2021 bersama ini kami laporkan hasil
Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Timbangreja dalam rangka Kegiatan
Kunjungan SAB sebagai berikut :

Timbangreja , 1 Juni 2021

Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................
 KESEHATAN
2017

nama petugas , DKK

5,000,000 Lima juta rupiah

Perjalan Dinas Dalam Daerah Petugas dalam

rangka ...................
Puskesmas .................. ke ................... 5,000,000 0 5,000,000
Bulan/tanggal ........................
#REF!

1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03

Afiati Hary K, S.KM, M.PH

terlampir NIP : 197411122006042002

Dr. Isriyati Ratna Kumala Ika H Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal
19720205 200205 2 003 197208211992032006 19710614 200003 1 007 197708212009031002
TANDA TERIMA UANG : PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nama Kegiatan : Operasional Kesehatan
Lampiran SPD nomor : 094 / / 2021
Tanggal : 4 Agustus 2021
Tanggal Pelaksanaan : 11 , 14 , 15 Juni 2021
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17

Jml
No. Nama Petugas Gol Lokasi desa Biaya Satuan Jumlah tanda tangan
hr

1 Lutfiah ,A.Md Keb III c Desa Timbangreja Dll 6 Rp 33,000 Rp 198,000

1. ...................

2 Wildan Rizki Pratama BLUD Desa Timbangreja Dll 6 Rp 33,000 Rp 198,000

2. ...................
Jumlah
Rp 396,000
( Tiga ratus sembilan puluh enam ribu rupiah )

Slawi,

Bendahara
Pengeluaran Pembantu

Sapartina Setyo Pratiwi,SE

NIP : 19660624 200701 2 022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 396,000

Yang dibayarkan semula : Rp 396,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui :

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK PPKom

 Ari Dwi Cayani, SKM.M.Kes Totok Sugiarto, Si.Apt
dr. S.A Muraeny
NIP : 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 003 NIP: 19700605 200501 1 021
1.       Nama Sub Kegiatan di Program Keslingkesjaor
a.       (1.02.02.2.02.17) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
b.      (1.02.02.2.02.16) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan kerja dan Olahraga
2.       Pejabat Penanggungjawab Pengelola Kegiatan/ Keuangan
a.       Kuasa pengguna Anggaran
dr. S.A Mura (NIP. 19690526 200312 2 001)
b.      Bendahara Pengeluaran 1.02.02.2.02.17
Ra (NIP. 19720821 199203 2 006)
c.       Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Ari Dwi Cahyani,
(NIP. 19670831
SKM, M.Kes 199002 2 003)
d.      Bendahara Pengeluaran Pembantu
Sapartinah(SetyoNIP. 19660624
Pratiwi, SE200701 2 022)
e.      Pejabat Pembuat Komitmen :
To (NIP. 19700605 200501 1 021)
f.        PPK UNIT :
Sa (NIP. 19730709 199303 2 002)