PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HEWOKLOANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/IX/2020

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Rosalia Ronian Maliku, Amd, Kep

Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/b
NIP. : 19881007 201101 2 004
Jabatan : Bidan Pelaksana

2 Nama : Kartini Achmad Songge, S.KM

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : PTT Provinsi

3 Nama : Theodosia Nona Ince, S.KM

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Tenaga Kesehatan Lainnya

Untuk : Kegiatan dalam rangka Verifikasi dan Validasi data PIS PK di Desa Baomekot pada tanggal 02
September 2020.

Ditetapkan di : Hewokloang
Pada Tanggal : 01 September 2020

Pejabat yang memberi tugas,

Kepala UPT Puskesmas Hewokloang

Daniel Deni Doing, S.Kep

Penata Tk I
NIP. 19760917 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HEWOKLOANG
KECAMATAN HEWOKLOANG

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Hewokloang

2. Nama pegawai yang diperintah : Theodosia Nona Ince, S.KM
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Muda, III/b
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan : Perjalanan Dinas Tingkat E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan dalam rangka Verifikasi dan Validasi data PIS PK di Desa
Baomekot pada tanggal 02 September 2020.

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Hewokloang
b. Tempat tujuan : Desa Baomekot
7. a Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2020
c. Tanggal tiba kembali : 02 September 2020

8 Pengikut :
No Nama / NIP Pangkat/Gol Tingkat Perjalanan Dinas
1 Kartini Achmad Songge, S.KM - Tingkat F
2 Theodosia Nona Ince, S.KM - Tingkat F

9 Pembebanan Anggaran :
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
b. Mata anggaran : 1.02.1.02.01.16.18.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain-lain :

Ditetapkan di : Hewokloang
Pada tanggal : 01 September 2020

Pejabat yang memberi tugas,

Kepala UPT Puskesmas Hewokloang

Daniel Deni Doing, S.Kep

Penata Tk I
NIP. 19760917 199803 1 008
 SPPD Nomor : 094/ /SPT/IX/2020
Berangkat dari : Puskesmas Hewokloang
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 September 2020
Ke : Desa Baomekot

II. Tiba di : Desa Baomekot Berangkat : Desa Baomekot

Pada tanggal : 01 September 2020 Ke : Puskesmas Hewokloang
Pada tanggal : 01 September 2020

Kepala Desa Baomekot Kepala Desa Baomekot

' NIP '

NIP

III. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Hewokloang

Pada tanggal : 01 September 2020
Telah diperiksa, denngan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah,

Daniel Deni Doing, S.Kep

Penata Tk I
NIP. 19760917 199803 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba dan bendaharawan bertangtung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara/Daerah apabila terjadi kerugian akibat kesalahan, kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I Kepada Yang Terhormat : Kepala Puskesmas Hewokloang

II Dari Pegawai Yang : 1. Rosalia Ronian Maliku, Amd, Kep

Melaksanakan Tugas 2. Kartini Achmad Songge, S.KM

3. Theodosia Nona Ince, S.KM

III Dasar : Surat Tugas Nomor : 094/ /SPT/IX/2020

IV Tempat : Desa Baomekot

V Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

VI Maksud dan Tujuan Perjalanan : Kegiatan dalam rangka Verifikasi dan Validasi data PIS PK di Desa
Dinas Baomekot pada tanggal 02 September 2020.

VII Hasil Kegiatan : Dari data PIS PK, desa Baomekot memiliki 13 KK yang mengalami
Incomplate dan sahabat sehat telah melakukan validasi dan
verifikasi pada data tersebut dengan hasil akhir tersisa 11 data yang
masih menjadi Incomplate. Masalah yang di hadapi adalah jaringan
Internet yang tidak mendukung.

VIII Penutup : Demikian Laporan ini disampaikan sebagai bahan evaluasi

Hewokloang, Tuesday, September 01, 2020

Yang Membuat Laporan Tanda Tangan

1. Rosalia Ronian Maliku, Amd, Kep

2. Kartini Achmad Songge, S.KM

3. Theodosia Nona Ince, S.KM