DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
SURAT TUGAS
No. : 090.1/ 717 /PKM-SBR/BOK/ VIII/2020
Kepala Puskesmas
NOTA DINAS
Dari : Kasubag TU
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Setuju Kasubag TU
Dilaksanakan Sesuai Aturan Yang Berlaku
Rahmadani, A.Md.Kep
NIP. 19750715 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 0
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Gedung A Lantai 2 Kav. 1 (Tempat Kedudukan)
Telp. 21089, 21837, Fax ( 0543 ) 21439 TANA PASER (Kode Pos 76211) Pada Tanggal : 08 Agustus 2020
Ke : Desa Suatang
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Suatang Berangkat dari : Desa Suatang
(SPPD) Pada tanggal : 08 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala Pada Tanggal : 08 Agustus 2020
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala
2. Nama Pegawai yang diperintah : Juliwati, A.Md.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. Pelaksana Keperawatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Balita di Posyandu Kenanga Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : Desa Suatang
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 Agustus 2020 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 08 Agustus 2020 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Suatang Berangkat dari : Desa Suatang
(SPPD) Pada tanggal : 08 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : 08 Agustus 2020
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintah : #NAME?
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. #NAME?
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Balita di Posyandu Kenanga Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : Desa Suatang
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 Agustus 2020 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 08 Agustus 2020 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelayanan Posyandu Balita, Kegiatan
Biaya Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020 Sesuai Surat Tugas
terlampir
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
3 Penginapan / Hotel
JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah
Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelayanan Posyandu Balita, Kegiatan
Biaya Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020 Sesuai Surat Tugas
terlampir
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
3 Penginapan / Hotel
JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah
Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
2
JUMLAH Rp 110,000.00
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
2
JUMLAH Rp 110,000.00
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kesimpulan :
Jumlah sasaran 2 bayi, 1 baduta, dan 0 WUS sedangkan cakupan imunisasi yang didapat 2 bayi,
1 Baduta dan 0 WUS
Penutup :
Demikian Laporan Singkat Ini di buat semoga bermanfaat bagi kita semua
Kegiatan Gizi :
1. Penimbangan Balita
2. Pemberian PMT
Hasil :
1. Jumlah Balita : Anak
2. Jumlah di timbang : Anak
N : O :
T : B :
2T : BGM :
Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.
Tanah Grogot,
Yang Menerima
Juliwati, A.Md.Kep
NIP. -
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran
Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK
1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke Desa Suatang Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah.
Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000
Pengguna Anggaran
Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.
Tanah Grogot,
Yang Menerima
#NAME?
NIP. #NAME?
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran
Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK
1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke Desa Suatang Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : #NAME?
Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000
Haerani ###
NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. #NAME?
Pengguna Anggaran