PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ari Yuliana, AM.Keb / Pengatur Tk.I / II d / Koordinator Polindes Ranggang
19871002 201704 2 006
3. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
4. M. Fajerin, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Ranggang

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Harapan Bahagia Desa Ranggang
3. Berlaku Mulai Tanggal : 7 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 7 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Ranggang Berangkat dari : Desa Ranggang

Pada Tanggal : 7 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 7 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Ranggang Kepala Desa Ranggang

__________________ __________________
 II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ari Yuliana, AM.Keb / Pengatur Tk.I / II d / Koordinator Polindes Ranggang
19871002 201704 2 006
3. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
4. M. Fajerin, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Ranggang

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Harapan Kita Desa Ranggang
3. Berlaku Mulai Tanggal : 12 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 12 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Ranggang Berangkat dari : Desa Ranggang
Pada Tanggal : 12 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 12 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Ranggang Kepala Desa Ranggang

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Bahriani, AM.Keb / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Benua Lawas
19741205 200501 2 010
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Bougenville Desa Benua Lawas
3. Berlaku Mulai Tanggal : 4 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 4 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Lawas Berangkat dari : Desa Benua Lawas
Pada Tanggal : 4 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 4 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Lawas Kepala Desa Benua Lawas

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Bahriani, AM.Keb / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Benua Lawas
19741205 200501 2 010
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Kenanga Desa Benua Lawas
3. Berlaku Mulai Tanggal : 14 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 14 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Lawas Berangkat dari : Desa Benua Lawas
Pada Tanggal : 14 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 14 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Lawas Kepala Desa Benua Lawas

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Bahriani, AM.Keb / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Benua Lawas
19741205 200501 2 010
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Mekar Sari Desa Benua Lawas
3. Berlaku Mulai Tanggal : 22 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 22 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Lawas Berangkat dari : Desa Benua Lawas
Pada Tanggal : 22 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 22 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Lawas Kepala Desa Benua Lawas

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Susanti Ramadani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Benua Tengah
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Taman Balita Desa Benua Tengah
3. Berlaku Mulai Tanggal : 6 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 6 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Tengah Berangkat dari : Desa Benua Tengah
Pada Tanggal : 6 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 6 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Tengah Kepala Desa Benua Tengah

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Susanti Ramadani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Benua Tengah
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Bougenville Desa Benua Tengah
3. Berlaku Mulai Tanggal : 8 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 8 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Tengah Berangkat dari : Desa Benua Tengah
Pada Tanggal : 8 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 8 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Tengah Kepala Desa Benua Tengah

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Susanti Ramadani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Benua Tengah
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Bina Keluarga Sehat Desa Benua Tengah
3. Berlaku Mulai Tanggal : 15 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 15 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Tengah Berangkat dari : Desa Benua Tengah
Pada Tanggal : 15 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 15 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Tengah Kepala Desa Benua Tengah

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Susanti Ramadani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Benua Tengah
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Benua Lawas
03.5.2016.2.4.03
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Nusa Indah Desa Benua Tengah
3. Berlaku Mulai Tanggal : 17 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 17 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Benua Tengah Berangkat dari : Desa Benua Tengah
Pada Tanggal : 17 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 17 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Benua Tengah Kepala Desa Benua Tengah

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Anita Fahriani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Gunung Makmur
3. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Telaga Langsat
03.5.2016.2.4.10
4. Erni Nadiyah, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Gunung Makmur

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Suka Maju Desa Gunung Makmur
3. Berlaku Mulai Tanggal : 10 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 10 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Gunung Makmur Berangkat dari : Desa Gunung Makmur
Pada Tanggal : 10 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 10 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Gunung Makmur Kepala Desa Gunung Makmur

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Anita Fahriani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Gunung Makmur
3. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Telaga Langsat
03.5.2016.2.4.10
4. Erni Nadiyah, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Gunung Makmur

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Cempaka Desa Gunung Makmur
3. Berlaku Mulai Tanggal : 11 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 11 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Gunung Makmur Berangkat dari : Desa Gunung Makmur
Pada Tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 11 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Gunung Makmur Kepala Desa Gunung Makmur

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Anita Fahriani, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Gunung Makmur
3. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Telaga Langsat
03.5.2016.2.4.10
4. Erni Nadiyah, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Gunung Makmur

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Harapan Bunda Desa Gunung Makmur
3. Berlaku Mulai Tanggal : 20 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 20 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
 I. Tiba di : Desa Gunung Makmur Berangkat dari : Desa Gunung Makmur
Pada Tanggal : 20 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 20 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Gunung Makmur Kepala Desa Gunung Makmur

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ahdiyatna.P, AM.Keb / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Takisung
19750715 200701 2 025
3. Ahmad Syaib Hidayat, AMK / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Takisung
03.7.2015.2.4.07
4. Cahaya Rosadina, AMd.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.7.2015.3.07

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Pantai Harapan Desa Takisung
3. Berlaku Mulai Tanggal : 5 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 5 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Pada Tanggal : 5 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 5 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ahdiyatna.P, AM.Keb / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Takisung
19750715 200701 2 025
3. Ahmad Syaib Hidayat, AMK / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Takisung
03.7.2015.2.4.07
4. Cahaya Rosadina, AMd.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.7.2015.3.07

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Samudera Desa Takisung
3. Berlaku Mulai Tanggal : 13 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 13 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

Penata Tk.I / III d
 NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Pada Tanggal : 13 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ahdiyatna.P, AM.Keb / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Takisung
19750715 200701 2 025
3. Ahmad Syaib Hidayat, AMK / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Takisung
03.7.2015.2.4.07
4. Cahaya Rosadina, AMd.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.7.2015.3.07

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Tunas Muda Desa Takisung
3. Berlaku Mulai Tanggal : 21 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 21 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung

dr. Agustina Maria

 Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Pada Tanggal : 21 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 21 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Dewi Aprilia, AM.Keb / PTT Daerah / Koordinator Polindes Pagatan Besar
102122018030197
3. Ahmad Syaib Hidayat, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.7.2015.2.4.07
4. Risna Riyanti, AMK / PTT Daerah / Koordinator Pustu Pagatan Besar
102122014040184

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Sinar Harapan Desa Pagatan Besar
3. Berlaku Mulai Tanggal : 18 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 18 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Pagatan Besar Berangkat dari : Desa Pagatan Besar

Pada Tanggal : 18 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Pagatan Besar Kepala Desa Pagatan Besar

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Dewi Aprilia, AM.Keb / PTT Daerah / Koordinator Polindes Pagatan Besar
102122018030197
3. Ahmad Syaib Hidayat, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.7.2015.2.4.07
4. Risna Riyanti, AMK / PTT Daerah / Koordinator Pustu Pagatan Besar
102122014040184

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Seruni Wijaya Desa Pagatan Besar
3. Berlaku Mulai Tanggal : 19 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 19 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Pagatan Besar Berangkat dari : Desa Pagatan Besar

Pada Tanggal : 19 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 19 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Pagatan Besar Kepala Desa Pagatan Besar

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
2. Emelia, AM.Keb / 19880216 Pengatur Tk.I / II d / Koordinator Polindes Tabanio
201704 2 004
3. Ahmad Syaib Hidayat, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.7.2015.2.4.07
4. Cahaya Rosadina, AMd.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.7.2015.3.07

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Adeta Desa Tabanio
3. Berlaku Mulai Tanggal : 20 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 20 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Tabanio Berangkat dari : Desa Tabanio

Pada Tanggal : 20 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 20 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Tabanio Kepala Desa Tabanio

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
3. Devi Nopitasari, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Batilai
4. Rahmadani Azhar, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Koordinator Pustu Batilai
03.5.2016.2.4.12

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Melati Desa Batilai
3. Berlaku Mulai Tanggal : 3 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 3 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Batilai Berangkat dari : Desa Batilai

Pada Tanggal : 3 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 3 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Batilai Kepala Desa Batilai

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. FX. Budiyono, AMK / Penata Tk.I / III d / Koordinator Pustu Kuala Tambangan
19741105 199403 1 007
3. Radiah Meilana, AM.Keb PTT Daerah / Koordinator Polindes Kuala Tambangan
4. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Bunga Matahari Desa Kuala Tambangan
3. Berlaku Mulai Tanggal : 25 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 25 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Kuala Tambangan Berangkat dari : Desa Kuala Tambangan

Pada Tanggal : 25 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 25 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Kuala Tambangan Kepala Desa Kuala Tambangan

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
3. Sholikhatun Munawaroh, PTT Daerah / Koordinator Polindes Ranggang Dalam
AM.Keb
4. M. Riyan Saputra, S.Kep.Ners PTT Daerah / Koordinator Pustu Ranggang Dalam

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Mawar Desa Ranggang Dalam
3. Berlaku Mulai Tanggal : 26 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 26 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Ranggang Dalam Berangkat dari : Desa Ranggang Dalam

Pada Tanggal : 26 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 26 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Ranggang Dalam Kepala Desa Ranggang Dalam

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.03
4. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Raflesia Desa Telaga Langsat
3. Berlaku Mulai Tanggal : 27 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 27 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Telaga Langsat Berangkat dari : Desa Telaga Langsat

Pada Tanggal : 27 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 27 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Telaga Langsat Kepala Desa Telaga Langsat

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.03
4. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Nusa Indah Desa Telaga Langsat
3. Berlaku Mulai Tanggal : 29 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 29 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Telaga Langsat Berangkat dari : Desa Telaga Langsat

Pada Tanggal : 29 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 29 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Telaga Langsat Kepala Desa Telaga Langsat

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Istiyana Mirandari, AMK / Penata Muda / III a / Koordinator Imunisasi
19811017 200501 2 009
2. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
3. Hikmah Arijah, S.Kep.Ners / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.03
4. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Sari Sehat Desa Telaga Langsat
3. Berlaku Mulai Tanggal : 31 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 31 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Telaga Langsat Berangkat dari : Desa Telaga Langsat

Pada Tanggal : 31 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 31 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Telaga Langsat Kepala Desa Telaga Langsat

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
2. Eni Purwanti, SST / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Sumber Makmur
19770701 200701 2 012
3. Nisa Hestiana, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Sumber Makmur
4. Widya Mardiyah, AMK / PTT Provinsi / Perawat Desa
03.5.2016.2.4.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Kasih Ibu Desa Sumber Makmur
3. Berlaku Mulai Tanggal : 6 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 6 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Sumber Makmur Berangkat dari : Desa Sumber Makmur

Pada Tanggal : 6 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 6 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Sumber Makmur Kepala Desa Sumber Makmur

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /I/PKM-TKS/2022

Dasar : DPA SOPD UPTD Puskesmas Takisung Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1. Ray Sanjaya, AMK / Penata Muda Tk.I / III b / Tenaga Perawat
19880601 201001 1 002
2. Eni Purwanti, SST / Penata Muda / III a / Koordinator Polindes Sumber Makmur
19770701 200701 2 012
3. Nisa Hestiana, AMK PTT Daerah / Koordinator Pustu Sumber Makmur
4. M. Hassanal Rasyid, S.Gz / PTT Provinsi / Tenaga Ahli Gizi
03.5.2016.3.3.10

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Bina Balita Desa Sumber Makmur
3. Berlaku Mulai Tanggal : 24 Januari 2022
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan
5. c. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi
tugas.

Takisung, 24 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Kecamatan Takisung
 dr. Agustina Maria
Penata Tk.I / III d
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Sumber Makmur Berangkat dari : Desa Sumber Makmur

Pada Tanggal : 24 Januari 2022 Ke : Puskesmas Takisung
Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Sumber Makmur Kepala Desa Sumber Makmur

__________________ __________________

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

__________________ __________________