SPPD Pelayanan Imunisasi Rutin Di Posyandu Juni 22

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /VI/PKM-TKS/2022
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Takisung
2. Nama Pejabat yang diperintahkan Nurmayanti, AM.Keb
3. a. Pangkat/Gol. Ruang
a. TUGSUS Daerah
b. Jabatan
b. Petugas Polindes Takisung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
c. F
dinas
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Takisung

b. Tempat tujuan b. Posyandu Pantai Harapan Desa Takisung
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 2 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali c. 2 Juni 2022
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
Dikeluarkan di : Takisung
Pada Tanggal : 2 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Takisung
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Pada Tanggal : 2 Juni 2022 Ke : UPTD Puskesmas Takisung
Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung
__________________ __________________
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,
__________________ __________________
DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Ahmad Syaib Hidayat, AMK
a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Takisung
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________
DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Cahaya Rosadina, AMd.Gz
a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Tenaga Ahli Gizi Desa Takisung
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Nisa Hestiana, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Sumber Makmur
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Ray Sanjaya, AMK / 19880601 201001 1 002
a. Penata Muda Tk.I / III b
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Raflesia Desa Telaga Langsat

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Telaga Langsat Berangkat dari : Desa Telaga Langsat

Kepala Desa Telaga Langsat Kepala Desa Telaga Langsat
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


Istiyana Mirandari, AMK /
2. Nama Pejabat yang diperintahkan
19811017 200501 2 009
a. Penata Muda / III a
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Widya Mardiyah, AMK
a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Telaga Langsat
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Helda Shafa, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Telaga Langsat
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Suka Maju Desa Gunung Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Gunung Makmur Berangkat dari : Desa Gunung Makmur

Kepala Desa Gunung Makmur Kepala Desa Gunung Makmur
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Anita Fahriani, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Gunung Makmur
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Erni Nadiyah, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Gunung Makmur
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Ari Yuliana, AM.Keb / 19871002 201704 2 006
a. Pengatur Tk.I / II d /
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Ranggang
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Harapan Bahagia Desa Ranggang

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Ranggang Berangkat dari : Desa Ranggang

Kepala Desa Ranggang Kepala Desa Ranggang
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


Rusmayanti, A. Md. Farm /
19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
b. Tenaga Teknis Kefarmasian
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan M. Fajerin, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Ranggang
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Rahmadani Azhar, S.Kep.Ners
a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Batilai
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Eni Purwanti, SST / 19770701 200701 2 012
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Sumber Makmur
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Kasih Ibu Desa Sumber Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Sumber Makmur Berangkat dari : Desa Sumber Makmur

Kepala Desa Sumber Makmur Kepala Desa Sumber Makmur
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19811017 200501 2 009
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Bahriani, AM.Keb / 19741205 200501 2 010
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Benua Lawas
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Bougenville Desa Benua Lawas

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Benua Lawas Berangkat dari : Desa Benua Lawas

Kepala Desa Benua Lawas Kepala Desa Benua Lawas
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Hikmah Arijah, S.Kep.Ners
a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Benua Lawas
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan M. Hassanal Rasyid, S.Gz
a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Koordinator program Gizi
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Melati Desa Batilai

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Batilai Berangkat dari : Desa Batilai

Kepala Desa Batilai Kepala Desa Batilai
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Devi Nopitasari, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Batilai
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Koordinator Program Gizi
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Nurmayanti, AM.Keb
a. TUGSUS Daerah
b. Jabatan
b. Petugas Polindes Takisung
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Samudera Desa Takisung

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Nusa Indah Desa Telaga Langsat

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19811017 200501 2 009
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Cempaka Desa Gunung Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Kenanga Desa Benua Lawas

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Ari Yuliana, AM.Keb / 19871002 201704 2 006
a. Pengatur Tk.I / II d
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Ranggang
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Harapan Kita Desa Ranggang

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan M. Fajerin, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Ranggang
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan M. Risky, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Program Imunisasi
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Taman Balita Desa Benua Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Benua Tengah Berangkat dari : Desa Benua Tengah

Kepala Desa Benua Tengah Kepala Desa Benua Tengah
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Susanti Ramadani, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Benua Tengah
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19850318 201406 2 003
a. Pengatur / II c
b. Jabatan
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Mawar Desa Ranggang Dalam

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Ranggang Dalam Berangkat dari : Desa Ranggang Dalam

Kepala Desa Ranggang Dalam Kepala Desa Ranggang Dalam
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Emilia Saleh, AM.Keb
a. TUGSUS Daerah
b. Jabatan
b. Petugas Polindes Ranggang Dalam
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan M. Riyan Saputra, S.Kep.Ners
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Ranggang Dalam
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas
a. UPTD Puskesmas Takisung

6. a. Tempat berangkat
b. Posyandu Bunga Matahari Desa Kuala
b. Tempat tujuan
Tambangan

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Kuala Tambangan Berangkat dari : Desa Kuala Tambangan

Kepala Desa Kuala Tambangan Kepala Desa Kuala Tambangan
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan FX. Budiyono, AMK19741105 199403 1 007
a. Penata Tk.I / III d
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Kuala Tambangan
c. E
dinas

b. Tempat tujuan
Tambangan

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Radiah Meilana, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Kuala Tambangan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Tambangan

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Tambangan

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Bougenville Desa Benua Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Sari Sehat Desa Telaga Langsat

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN


19811017 200501 2 009
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Tri Wahyu Oktaviana,AMK
a. TUGSUS Daerah
b. Jabatan
b. Perawat Puskesmas
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Tunas Muda Desa Takisung

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

b. Jabatan
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Mekar Sari Desa Benua Lawas

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan M. Riyan Saputra, S.Kep.Ners
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Ranggang Dalam
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Tri Wahyu Oktaviana,AMK
a. TUGSUS Daerah
b. Jabatan
b. Perawat Puskesmas
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Eni Purwanti, SST / 19770701 200701 2 012
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Sumber Makmur
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Bina Balita Desa Sumber Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Supardi, AMK / 19691004 198903 1 006
a. Penata Tk.I / III d
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. E
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Supardi, AMK / 19691004 198903 1 006
a. Komsiyah, AM.Keb
b. Jabatan
b. Tenaga Perawat
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Posyandu Harapan Bunda Desa Gunung
b. Tempat tujuan
Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Makmur

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Dewi Aprilia, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Pagatan Besar
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Sinar Harapan Desa Pagatan Besar

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Pagatan Besar Berangkat dari : Desa Pagatan Besar

Kepala Desa Pagatan Besar Kepala Desa Pagatan Besar
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Risna Riyanti, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Pagatan Besar
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Tenaga Ahli Gizi Desa Pagatan Besar
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Posyandu Bina Keluarga Sehat Desa Benua
b. Tempat tujuan
Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Tenaga Ahli Gizi Desa Benua Tengah
c. F
dinas

b. Tempat tujuan
Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Emelia, AM.Keb / 19880216 201704 2 004
a. Pengatur Tk.I / II d
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Tabanio
c. E
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Adeta Desa Tabanio

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN
I. Tiba di : Desa Tabanio Berangkat dari : Desa Tabanio

Kepala Desa Tabanio Kepala Desa Tabanio
__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Aditya Rahman, S.Kep. Ns
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Tabanio
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Dewi Aprilia, AM.Keb
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Polindes Pagatan Besar
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Seruni Wijaya Desa Pagatan Besar

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Risna Riyanti, AMK
a. PTT Daerah
b. Jabatan
b. Koordinator Pustu Pagatan Besar
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas

b. Tempat tujuan b. Posyandu Nusa Indah Desa Benua Tengah

b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. PTT Daerah
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

DINAS KESEHATAN

a. TUGSUS Provinsi
b. Jabatan
b. Tenaga Ahli Gizi Desa Benua Tengah
c. F
dinas


b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002
PENGESAHAN

__________________ __________________

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
__________________ __________________

SPPD Pelayanan Imunisasi Rutin Di Posyandu Juni 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD Pelayanan Imunisasi Rutin Di Posyandu Juni 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Takisung

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Nurmayanti, AM.Keb

4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Takisung

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

dr. Agustina Maria

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Takisung

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Ahmad Syaib Hidayat, AMK

4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Takisung

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

dr. Agustina Maria

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Takisung

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Cahaya Rosadina, AMd.Gz

4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Takisung

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

dr. Agustina Maria

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

II. Tiba di : Berangkat dari :

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Takisung

2. Nama Pejabat yang diperintahkan Nisa Hestiana, AMK

4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Takisung

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

dr. Agustina Maria

I. Tiba di : Desa Takisung Berangkat dari : Desa Takisung

Kepala Desa Takisung Kepala Desa Takisung

II. Tiba di : Berangkat dari :

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Takisung

4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Takisung

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

dr. Agustina Maria

I. Tiba di : Desa Telaga Langsat Berangkat dari : Desa Telaga Langsat

Kepala Desa Telaga Langsat Kepala Desa Telaga Langsat

II. Tiba di : Berangkat dari :

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT