PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : 1
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/722/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Hj. Sholihah, S.ST
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19691206 199103 2 003
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.A
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Bidan Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Perinatal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Susanti, A.Md.Kep
2. dr. Fika Yuliawati
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Dadap
a. 1 ( Satu ) hari
b. 2 November 2022
c. 2 November 2022
Nama NIP Jabatan
19910328 201502 2 002 Perawat Terampil
- Dokter BLUD
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 150.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 1 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/722/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
 Pada tanggal : 2 November 2022
Ke : Desa Dadap

Tiba di : Desa Dadap Berangkat dari: Desa Dadap

Pada tanggal : 2 November 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 2 November 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 2 November 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/150/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

dr. Hj. Sri Tasrini, MM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19730509 200604 2 014
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Dokter Ahli Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Maternal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Hj. Sholihah, S.ST
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Juntinyuat
a. 1 ( Satu ) hari
b. 28 Maret 2022
c. 28 Maret 2022
Nama NIP Jabatan
19691206 199103 2 003 Bidan Madya
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 100.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 28 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/150/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
 (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 28 Maret 2022
Ke : Desa Juntinyuat

Tiba di : Desa Juntinyuat Berangkat dari: Desa Juntinyuat

Pada tanggal : 28 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 28 Maret 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 28 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/149/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

dr. Hj. Sri Tasrini, MM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19730509 200604 2 014
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Dokter Ahli Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Perinatal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Hj. Sholihah, S.ST
2.Susanti, A.Md.Kep
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Dadap
a. 1 ( Satu ) hari
b. 29 Maret 2022
c. 29 Maret 2022
Nama NIP Jabatan
19691206 199103 2 003 Bidan Madya
19910328 201502 2 002 Perawat Terampil
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 150.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 28 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/149/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
 (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2022
Ke : Desa Juntikedokan

Tiba di : Desa Dadap Berangkat dari: Desa Dadap

Pada tanggal : 29 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 29 Maret 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 29 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/149/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

dr. Hj. Sri Tasrini, MM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19730509 200604 2 014
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Dokter Ahli Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Perinatal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Hj. Sholihah, S.ST
2. Susanti, A.Md.Kep
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Juntikebon
a. 1 ( Satu ) hari
b. 30 Maret 2022
c. 30 Maret 2022
Nama NIP Jabatan
19691206 199103 2 003 Bidan Madya
19910328 201502 2 002 Perawat Terampil
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 150.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 29 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/149/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
 (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Maret 2022
Ke : Desa Juntikebon

Tiba di : Desa Juntikebon Berangkat dari: Desa Juntikebon

Pada tanggal : 30 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 30 Maret 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 30 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/149/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

dr. Hj. Sri Tasrini, MM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19730509 200604 2 014
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Dokter Ahli Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Perinatal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Hj. Sholihah, S.ST
2. Susanti, A.Md.Kep
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Lombang
a. 1 ( Satu ) hari
b. 25 April 2022
c. 25 April 2022
Nama NIP Jabatan
19691206 199103 2 003 Bidan Madya
19910328 201502 2 002 Perawat Terampil
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 150.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 25 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/149/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 April 2022
 Ke : Desa Lombang

Tiba di : Desa Lombang Berangkat dari: Desa Lombang

Pada tanggal : 25 April 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 25 April 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 25 April 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/149/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

dr. Hj. Sri Tasrini, MM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19730509 200604 2 014
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Dokter Ahli Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Perinatal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Hj. Sholihah, S.ST
2. Susanti, A.Md.Kep
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Lombang
a. 1 ( Satu ) hari
b. 26 April 2022
c. 26 April 2022
Nama NIP Jabatan
19691206 199103 2 003 Bidan Madya
19910328 201502 2 002 Perawat Terampil
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 150.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 25 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/149/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 April 2022
 Ke : Desa Lombang

Tiba di : Desa Lombang Berangkat dari: Desa Lombang

Pada tanggal : 25 April 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 25 April 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 25 April 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/149/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

dr. Hj. Sri Tasrini, MM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19730509 200604 2 014
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Dokter Ahli Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Otopsi Verbal Perinatal

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
1. Hj. Sholihah, S.ST
2. Susanti, A.Md.Kep
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Akun
c. Besaran biaya
10. Keterangan Lain - lain
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Desa Dadap
a. 1 ( Satu ) hari
b. 27 April 2022
c. 27 April 2022
d.
Nama NIP Jabatan
19691206 199103 2 003 Bidan Madya
19910328 201502 2 002 Perawat Terampil
a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. 5.1.02.04.01.0002
c. Rp 150.000
Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 26 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/149/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 27 April 2022
 Ke : Desa Dadap

Tiba di : Desa Dadap Berangkat dari: Desa Dadap

Pada tanggal : 27 April 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 27 April 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 27 April 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/142/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Sri Hayati, S.ST
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19790725 200801 2 007
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda Tk. I / III.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Bidan Ahli Pertama
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Ibu Hamil Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Desa Dadap
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 5 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 5 Maret 2022
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.1.02.04.01.0002
c. Besaran biaya c. Rp 150.000
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 4 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
 SPPD Nomor : 090/142/JNT/2022
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 5 Maret 2022
Ke : Desa Dadap

Tiba di : Desa Dadap Berangkat dari: Desa Dadap

Pada tanggal : 5 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 5 Maret 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 5 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/142/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Sri Hayati, S.ST
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19790725 200801 2 007
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda Tk. I / III.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Bidan Ahli Pertama
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Ibu Hamil Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Desa Dadap
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 12 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 12 Maret 2022
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.1.02.04.01.0002
c. Besaran biaya c. Rp 50.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 11 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
 SPPD Nomor : 090/142/JNT/2022
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2022
Ke : Desa Dadap

Tiba di : Desa Dadap Berangkat dari: Desa Dadap

Pada tanggal : 12 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 12 Maret 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 12 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090//JNT/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Hj. Sholihah., S.ST
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19691206 199103 2 003
a. Pangkat Golongan a. Pembina / IV.A
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Bidan Madya
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Koordinasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 23 Juli 2020
c. Tanggal harus kembali c. 23 Juli 2020
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.02
c. Besaran biaya c. Rp .........................................
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 22 Juli2020

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/....…./JNT/2021

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
 Pada tanggal : 20 Agustus 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Indaramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Pada tanggal : 20 Agustus 2021 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 20 Agustus 2021

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 20 Agustus 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.1.02.04.01.0002
Nomor : 090/142/JNT/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Sri Hayati, S.ST
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19790725 200801 2 007
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda Tk. I / III.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Bidan Ahli Pertama
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Ibu Hamil Resti

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Desa Dadap
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 2 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 2 Maret 2022
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.1.02.04.01.0002
c. Besaran biaya c. Rp 50.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 1 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004

SPPD Nomor : 090/142/JNT/2022

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2022
 Ke : Desa Dadap

Tiba di : Desa Dadap Berangkat dari: Desa Dadap

Pada tanggal : 2 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 2 Maret 2022

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 2 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Drg. Susilo Hartati, MM.,M.P.H

NIP. 19710724 2000212 2 004
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor : 090/....…./JNT/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Sri Widiyaningsih, A.Md.Keb
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19850425 201704 2 102
a. Pangkat Golongan a. Pengatur / II.c
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Pelaksana Bidan
Jadwal Kegiatan Internalisasi Pengasuhan 1000 HPK di
4. Maksud Perjalanan Dinas
Tingkat Desa
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Balai Desa Tinumpuk
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 25 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali c. 25 Mei 2021
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besaran biaya c. Rp 75.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./JNT/2021

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Mei 2021
 Ke : Balai Desa Tinumpuk

Tiba di : Balai Desa Tinumpuk Berangkat dari: Balai Desa Tinumpuk

Pada tanggal : 25 Mei 2021 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 25 Mei 2021

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 25 Mei 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.2.2.15.01
Nomor : 090/....…./JNT/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Nurul Huda
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19810910 200801 1 005
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda Tk. I / III.b
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Perawat Pertama
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi BOK

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Dua ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 10 Juli 2020
c. Tanggal harus kembali c. 10 Juli 2020
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besaran biaya c. Rp 75.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 10 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./JNT/2020

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Juli 2020
 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Pada tanggal : 10 Juli 2020 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 10 Juli 2020

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 10 Juli 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor : 090/....…./PKM/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Hj. Maftuhatul Zaedah, S.Kep, Ners
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19770603 200501 2 005
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda / III.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Perawat Pertama (Bendahara Pengeluaran)
Sosialisasi dan Implementasi SIMDA Barang Milik Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas
(BMD)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Aula Badan Keuangan Daerah Kab. Indramayu
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 23 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 23 Oktober 2019
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besaran biaya c. Rp 75.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 22 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./PKM/2019

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
 Pada tanggal : 22 Oktober 2019
Ke : Aula Badan Keuangan Daerah
Kab. Indramayu

Tiba di : Aula Badan Keuangan Daerah Berangkat dari: Aula Badan Keuangan Daerah
Kab. Indramayu Kab. Indramayu
Pada tanggal : 22 Oktober 2019 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 22 Oktober 2019

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 22 Oktober 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor : 090/....…./PKM/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Moh. Khudri Y, S.Kep, Ners.
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19800705 200801 1 009
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda Tk. I/ III.b
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Perawat Pertama (Pengurus Barang)
Sosialisasi dan Implementasi SIMDA Barang Milik Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas
(BMD)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Aula Badan Keuangan Daerah Kab. Indramayu
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 23 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 23 Oktober 2019
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besaran biaya c. Rp 75.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 22 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./PKM/2019

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
 Pada tanggal : 22 Oktober 2019
Ke : Aula Badan Keuangan Daerah
Kab. Indramayu

Tiba di : Aula Badan Keuangan Daerah Berangkat dari: Aula Badan Keuangan Daerah
Kab. Indramayu Kab. Indramayu
Pada tanggal : 22 Oktober 2019 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 22 Oktober 2019

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 22 Oktober 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor : 090/....…./JNT/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Wachyuningsih, S.ST
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19750523 200212 2 003
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda Tk. I / III.b
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Ka Sub Bag TU (Pejabat Keuangan)
Sosialisasi Penyesuaian Sistem Kerja ASN Puskesmas Se-
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kabupaten Indramayu
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 13 Juli 2020
c. Tanggal harus kembali c. 13 Juli 2020
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besaran biaya c. Rp 75.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 13 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./JNT/2020

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Juli 2020
 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Pada tanggal : 13 Juli 2020 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 13 Juli 2020

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 13 Juli 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor : 090/....…./JNT/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Sarminah, SKM
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. 19660503 200701 2 007
a. Pangkat Golongan a. Penata Muda / III.a
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Pengadministrasian Umum
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Karcis Retribusi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 02 April 2020
c. Tanggal harus kembali c. 02 April 2020
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besaran biaya c. Rp 75.000 (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 01 April 2020

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./JNT/2020

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 April 2020
 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Pada tanggal : 02 April 2020 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 02 April 2020

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 02 April 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntkebon Kec. Juntinyauat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

Lembar ke : …
Kode No : ..............................

Nomor : 090/....…./JNT/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Ayu Amalia Riva’i
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP. -
a. Pangkat Golongan a. -
3.
b. Jabatan / InstaInstansi b. Pengelola Keuangan
4. Maksud Perjalanan Dinas Bimtek Pengelola Keuangan BOK Tahun Anggaran 2021

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
6.
b. Tempat tujuan b. Grand Tryas Hotel Cirebon
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 05 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali c. 06 Oktober 2021
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Juntinyuat
b. Kode Akun b. ..............................................
c. Besaran biaya c. ..............................................
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada Tanggal : 04 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001

SPPD Nomor : 090/....…./JNT/2021

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Juntinyuat
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Oktober 2021
 Ke : Grand Tryas Hotel Cirebon

Tiba di : Grand Tryas Hotel Cirebon Berangkat dari: Grand Tryas Hotel Cirebon
Pada tanggal : 05 Oktober 2021 Ke : UPTD Puskesmas Juntinyuat
Pada tanggal : 06 Oktober 2021

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Juntinyuat

Pada tanggal : 06 Oktober 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat

Casita, AM.Kep, S.KM.

NIP. 19731112 200012 1 001
CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.