0000PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090 /079/ PKMKTM/V/2022

Tanggal : 21 Mei 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

 
1. Andi Suranto, Amd Kep Rp 50.000,- 2 orang x Rp 50.000 x 1 hari
2. Perawat Pendamping Rp. 50.000,-

JUMLAH  Rp. 100.000,-  Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Indramayu,
Telah dibayar sejumlah Rp 100.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Farah Kamila.Amd.GZ Andi Suranto, Amd Kep

NIP. 1996011920190320096

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah :-
Yang telah dibayar semula :-
Sisa kurang/lebih :-

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Vony Nur Santi

NIP. 197705272011012001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

TANDA TERIMA

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Kertasemaya

BANYAKNYA UANG : Seratus Ribu Rupiah

UNTUK MEMBAYAR : Kunjungan Rumah ODGJ

NAMA JABATAN BESARNYA UANG TANDA TANGAN

1. Andi Suranto, Amd Kep 1. Petugas Kesehatan Jiwa Rp. 50.000- 1.

2. Tanto Diono, Amd Kep 2. Pendamping Kesehatan Jiwa Rp. 50.000 2.

Mengetahui Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu

drg. Vony Nur Santi Farah Kamila.Amd.Gz

Nip. 197705272011012001 NIP. 1996011920190320096
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 /079/ PKMKTM/V/2022

Dasar : Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 12 Tahun 2021

Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan dan Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN

No. NAMA NIP Pangkat/Gol JABATAN

1. Andi Suranto, Amd Kep - - Petugas Kesehatan Jiwa
2. Tanto Diono, Amd Kep - - Pendamping Kesehatan Jiwa

Kepada :

Untuk : Kunjungan Rumah ODGJ

Tanggal : 21 Mei 2022
Tujuan : Desa Tenajar

Ditetapkan di : UPTD Puskesmas Kertasemaya

Pada Tanggal : 21 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Drg. VONY NUR SANTI

NIP. 19770527 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

Lembar ke : 1
Kode Rek : 5.2.02.15.01
Nomor : 090 /079/ PKMKTM/V/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

a. Andi Suranto, Amd Kep
2 Nama Pegawai yang diperintah
b. Tenaga BLUD
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Kesehatan Jiwa

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Kesehatan Jiwa

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kertasemaya
b. Tempat Tujuan b. Desa Tenajar
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b.21 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c.21 Mei 2022
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. Tanto Diono, Amd Kep - Pendamping Kesehatan
Jiwa

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kertasemaya
b. Kode Akun b. 5.2.02.15.01
c. Besaran Biaya c. Rp. 100.000,-
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Kertasemaya

Pada tanggal : 21 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
               
SPPD No : 090 /079/ PKMKTM/V/2022
Berangkat dari  
(tempat kedudukan) : UPTD Puskesmas Kertasemaya
Pada tanggal : 21 Mei 2022  

               
               
Tiba di : Desa Tenajar Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kertasemaya
Pada tanggal : 21 Mei 2022 Ke : Desa Tenajar
: Pada tanggal : 21 Mei 2022
:
 
 
 
 
………………………..…………….. ………………………………………..  
NIP. NIP.  
 
               
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

 
……………………………….. ………………………………..  
NIP. NIP.  
 
               
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

……………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.

Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kertasemaya  

Pada tanggal : 21 Mei 2022
 
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
 
Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya  
 
 
 
drg. Vony Nur Santi  
NIP. 19770527 201101 2 001  

               
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

Hari dan Tanggal : Sabtu, 21 Mei 2022

Tempat : Desa Tenajar
Maksud : Kunjungan Rumah ODGJ
Hasil :
Nama : Saudara ( G )
Umur : 39 Tahun
Alamat : Desa Tenajar Kec.Kertasemaya
A. Kegiatan yang dilakukan
 Melakasanakan kunjungan ke rumah pasien dengan gangguan jiwa dengan
melakukan wawancara terhadap keluarga dan klien tentang riwayat kesehatan dan
faktor pencetus penyebab hingga gangguan jiwa.
 Memastikan pasien selalu mengkonsumsi obat secara teratur
 Mengkaji keadaan umum dan riwayat kesehatan penderita

B. Hasil Kunjungan
 Pasien tinggal dengan Ibu kandung, pasien tenang akan tetapi masih belum nyambung
apabila di ajak berkomunikasi.
 Penatalaksanaan obat :
Haloperidol tab 2 mg 2 x 1
Trihexylphenidil tab 1,5 mg 2 x 1

C. Saran untuk keluarga

Sebaiknya pasien tinggal bersama orang tua/ keluarga yang bisa memantau pasien untuk
rutin minum obat
Pasien tidak boleh di kucilkan, ajak pasien berinteraksi, jangan biarkan pasien
menyendiri.

Indramayu, 21 Mei 2022

\a
Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

1. Andi Suranto : …………….

2. Tanto Diono : …………….

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

DOKUMENTASI KUJUNGAN RUMAH ODGJ

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

Hari dan Tanggal : Sabtu, 21 Mei 2022

Tempat : Desa Tenajar
Maksud : Kunjungan Rumah ODGJ
Hasil :
Nama : Ny ( P )
Umur : 39 Tahun
Alamat : Desa Tenajar Kec.Kertasemaya
D. Kegiatan yang dilakukan
 Melakasanakan kunjungan ke rumah pasien dengan gangguan jiwa dengan
melakukan wawancara terhadap keluarga dan klien tentang riwayat kesehatan dan
faktor pencetus penyebab hingga gangguan jiwa.
 Memastikan pasien selalu mengkonsumsi obat secara teratur
 Mengkaji keadaan umum dan riwayat kesehatan penderita

E. Hasil Kunjungan
 Pasien tinggal dengan Ibu kandung, pasien tenang akan tetapi masih belum nyambung
apabila di ajak berkomunikasi.
 Penatalaksanaan obat :
Haloperidol tab 2 mg 2 x 1
Trihexylphenidil tab 1,5 mg 2 x 1

F. Saran untuk keluarga

Sebaiknya pasien tinggal bersama orang tua/ keluarga yang bisa memantau pasien untuk
rutin minum obat
Pasien tidak boleh di kucilkan, ajak pasien berinteraksi, jangan biarkan pasien
menyendiri.

Indramayu, 21 Mei 2022

\a
Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

3. Andi Suranto : …………….

4. Tanto Diono : …………….