PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090 /087/ PKMKTM/V/2022

Tanggal : 31 Mei 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Uang Perjalanan Dinas  

1. Amdi Suranto, Amd Kep Rp 50.000,- 2 orang x Rp 50.000 x 1 hari
2. Tanto Diono, Amd Kep Rp. 50.000,-

JUMLAH  Rp. 100.000,-  Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Indramayu, 31 Mei 2022

Telah dibayar sejumlah Rp 100.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Farah Kamila.Amd.GZ Andi Suranto, Amd Kep

NIP. 1996011920190320096

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah :-
Yang telah dibayar semula :-
Sisa kurang/lebih :-

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Vony Nur Santi

NIP. 197705272011012001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

TANDA TERIMA

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Kertasemaya

BANYAKNYA UANG : Rp, 100.000,-

TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

TUJUAN : Desa Lemahayu

NAMA JABATAN BESARNYA UANG TANDA TANGAN

Andi Suranto, Amd Kep Tenaga BLUD Rp. 50.000,- 1.

Tanto Diono, Amd Kep Tenaga BLUD Rp. 50.000,- 2.

Jumlah Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Lunas Dibayar :
Mengetahui Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan Pembantu

drg. Vony Nur Santi Ade Jumroh, SKM Farah Kamila.Amd.Gz

NIP. 197705272011012001 NIP. 197911092008012009 NIP. 1996011920190320096
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / 087 / PKMKTM/ V /2022

Dasar : Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 12 Tahun 2021

Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan dan Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada :
No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

Andi Suranto, Amd Kep

1 - - Tenaga BLUD

Tanto Diono, Amd Kep

2 - - Tenaga BLUD

Untuk : Keegiatan Kunjungan Rumah ODGJ

Tanggal : 31 Mei 2022
Tujuan : Desa Lemahayu

Ditetapkan di : UPTD Puskesmas Kertasemaya

Pada Tanggal : 30 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Drg. VONY NUR SANTI

NIP. 19770527 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

Lembar ke : 1
Kode Rek : 5.2.02.15.01
Nomor : 090 /087/ PKMKTM/V/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

a. Andi Suranto, Amd Kep
2 Nama Pegawai yang diperintah
b. Tenaga BLUD
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Kesehatan Jiwa

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Kesehatan Jiwa

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kertasemaya
b. Tempat Tujuan b. Desa Lemahayu
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b.31 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 31 Mei 2022
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. Tanto Diono, Amd Kep - Pendamping Kesehatan
Jiwa

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kertasemaya
b. Kode Akun b. 5.2.02.15.01
c. Besaran Biaya c. Rp. 100.000,-
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Kertasemaya

Pada tanggal : 31 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
               
SPPD No : 090 /087/ PKMKTM/V/2022
Berangkat dari  
(tempat kedudukan) : UPTD Puskesmas Kertasemaya
Pada tanggal : 31 Mei 2022  

               
               
Tiba di : Desa Lemahayu Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kertasemaya
Pada tanggal : 31 Mei 2022 Ke : Desa Lemahayu
: Pada tanggal : 31 Mei 2022
:
 
 
 
 
………………………..…………….. ………………………………………..  
NIP. NIP.  
 
               
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

 
……………………………….. ………………………………..  
NIP. NIP.  
 
               
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

……………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.

Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kertasemaya  

Pada tanggal : 31 Mei 2022
 
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
 
Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya  
 
 
 
drg. Vony Nur Santi  
NIP. 19770527 201101 2 001  

               
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

Hari dan Tanggal : Selasa, 31 Mei 2022

Tempat : Desa Lemahayu
Maksud : Kunjungan Rumah ODGJ
Hasil :
Nama : Ny ( F )
Umur : 36 Tahun
Nama : Ny ( D )
Umur : 43 Tahun
Alamat : Desa Lemahayu Kec.Kertasemaya
A. Kegiatan yang dilakukan
 Melakasanakan kunjungan ke rumah pasien dengan gangguan jiwa dengan
melakukan wawancara terhadap keluarga dan klien tentang riwayat kesehatan dan
faktor pencetus penyebab hingga gangguan jiwa.
 Memastikan pasien selalu mengkonsumsi obat secara teratur
 Mengkaji keadaan umum dan riwayat kesehatan penderita

B. Hasil Kunjungan
 Pasien tinggal dengan Ibu kandung, pasien tenang akan tetapi masih belum
nyambung apabila di ajak berkomunikasi.
 Penatalaksanaan obat :
Haloperidol tab 2 mg 2 x 1
Trihexylphenidil tab 1,5 mg 2 x 1

C. Saran untuk keluarga

Sebaiknya pasien tinggal bersama orang tua/ keluarga yang bisa memantau pasien
untuk rutin minum obat
Pasien tidak boleh di kucilkan, ajak pasien berinteraksi, jangan biarkan pasien
menyendiri.

Indramayu, 31 Mei 2022

\a
Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

1. Andi Suranto : …………….

2. Tanto Diono : …………….

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

DOKUMENTASI KUJUNGAN RUMAH ODGJ