PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI MENCIRIM
Jl. Purwo, Desa Sei Mencirim Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang
Email : puskesmasseimencirim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : 808 / PUSK-SM / X/ 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JULIANI PERANGIN-ANGIN
NIP : 19730803200701 2 016
Pangkat/ Gol : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Sei Mencirim
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Mencirim

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nunung Roslina, STr.Keb

NIP : 19740208199303 2 005

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d

Pendidikan : D-IV Kebidanan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sei Mencirim

Mengikuti Pendidikan Profesi Bidan pada Universitas Sari Mutiara Medan Tahun Ajaran 2022 /2023,Yang
diikuti bersangkutan dan dibutuhkan dalam mendukung tugas Kebidanan pada UPT Puskesmas Sei Mencirim
Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya

Sei Mencirim, 20 Oktober 2022

Kepala UPT Puskesmas Sei Mencirim

dr. JULIANI PERANGIN-ANGIN

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP,19730803200701 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI MENCIRIM
Jl. Purwo, Desa Sei Mencirim Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang
Email : puskesmasseimencirim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : 808 / PUSK-SM / X / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JULIANI PERANGIN-ANGIN
NIP : 19730803200701 2 016
Pangkat/ Gol : Pembina Tingkat I/ IV b
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Sei Mencirim
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Mencirim

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nunung Roslina, STr.Keb

NIP : 197402081993032005

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d

Pendidikan : D-IV Kebidanan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sei Mencirim

Mengikuti Pendidikan Profesi Bidan pada Universitas Sari Mutiara Medan Tahun Ajaran 2022 /2023,Yang
diikuti bersangkutan dan dibutuhkan dalam mendukung tugas Kebidanan pada UPT Puskesmas Sei Mencirim
Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya

Sei Mencirim, 20 Oktober 2022

A.n Kepala Puskesmas Sei Mencirim

Japet Bangun
Kasubbag TU
NIP. 196412051984031003
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAYA
Jl. Glugur Rimbun Desa Gunung TinggiKec. PancurBatu 20353
No Telp: Website :
E-mail : puskesmas.sukaraya@yahoo.com

Sukaraya , Februari 2018

No          : 193 /Pusk SR/II/2018 Kepada Yth :
Lampiran : Ka. Dinas Kesehatan
Perihal          : Pengklaiman Dana Transport Kabupaten Deli Serdang
                                                                                                                    di
                                                                                                   Lubuk Pakam
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami kirimkan jumlah pengklaiman dana Jamperesal Puskesmas Sukaraya Kecamatan
Pancur Batu untuk bulan tahun dengan rincian sebagai berikut :
1. Transport Rujukan ibu hamil dari desa Keputusan ( PP) : 2 x ( Rp. 100.000 x 2 )
2. Transport bidan pendamping dari desa merujuk ke puskesmas ( PP) Gol III : 2 x ( Rp. 125.000 x 2)
3. Transport Rujukan Ibu hamil dari puskesmas ke FKTL (PP) :
4. Transport bidan pendamping dari Puskemas merujuk ke Ke FKTL (PP) :
5. .Jasa Pertolongan Persalinan ( ANC , Jasa Persalinan , PNC, Asuhan BBL, KB Pasca : 2 x Rp. 700.000

- Total : Rp. 2.300.000

Demikianlah kami sampaikan Pengajuan Pengklaiman dana rujukan Jampersal Puskesmas Sukaraya, atas
perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih

Ka. UPT .Puskesmas Sukaraya

 Dr. Mhd. Nurhidayat
Nip. 19720915 200701 1 023

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAYA
Jl. Glugur Rimbun Desa Gunung TinggiKec. PancurBatu 20353

E-mail : puskesmas.sukaraya@yahoo.com

Sukaraya , Maret 2018

No          : 604 /Pusk SR/III/2018 Kepada Yth :
Lampiran : Ka. Dinas Kesehatan
Perihal          : Pengklaiman Dana Transport Kabupaten Deli Serdang
                                                                                                                    di
                                                                                                   Lubuk Pakam
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami kirimkan jumlah pengklaiman dana Jamperesal Puskesmas Sukaraya Kecamatan
Pancur Batu untuk bulan tahun dengan rincian sebagai berikut :
1. Transport Rujukan ibu hamil dari desa Keputusan ( PP) : 3 x ( Rp. 100.000 x 2 )
2.Transport bidan pendamping dari desa merujuk ke ( PP) Gol III puskesmas : 3 x ( Rp. 125.000 x 2 )
3.Transport Rujukan Ibu hamil dari puskesmas ke FKTL (PP) :
4.Transport bidan pendamping dari Puskemas merujuk ke Ke FKTL (PP) :
5. Jasa Pertolongan Persalinan ( ANC , Jasa Persalinan , PNC, Asuhan BBL, KB Pasca : 3 x Rp700.000

- Total : Rp 3. 450.000

Demikianlah kami sampaikan Pengajuan Pengklaiman dana rujukan Jampersal Puskesmas Sukaraya, atas
perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih

Ka. UPT .Puskesmas Sukaraya

Dr. Mhd. Nurhidayat

Nip. 19720915 200701 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAYA
Jl. Glugur Rimbun Desa Gunung TinggiKec. PancurBatu 20353
No Telp: Website :
E-mail : puskesmas.sukaraya@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

BahwaSaya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Dr. Mhd. Nurhayat
Ka.Pusk : Sukaraya                              
Alamat : Puskesmas Sukaraya Jln. Glugur Rimbun Desa Sei Glugur

Adalah benar telah melaksanakan Pelayanan Persalinan dengan sumber dana DAK non fisik jam persal dengan
tindakan :
1. ANC ( 4 kali )
2.  Persalinan Norma l ( 1kali )
3.  PNC danasuhan BBL ( 4 kali )
4. KB PascaPersalinan (1 Kali )
Atas nama pasien dengan :
Nama : Reli Ristiani
Umur : 20 Tahun
Alamat : Dusun Bakti Desa Sukaraya

NIK : 1207054811980000
Bahwa pasien tersebut telah di beri pelayanan kesehatan seperti butir diatas, dari tanggal 03 Maret s/d 03 Maret
2018 tanpa dikenakan biayake pada pasien .

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan apabila tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
Yang membuatpernyataan
Ka.Puskesmas Sukaraya

Dr. Mhd. Nurhidayat

Nip. 19720915 200701 1 023
 Nomor : / III / Pusk.SR/2018

Dasar : DPA Dinas Kesehatan T.A 2018

Peningkatan Pelayanan Jampersal

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Rismawani Purba
Pangkat / Gol : Penata / IIId
Nip : 197207291993032005
Jabatan : Bidan

2. Nama :
Pangkat / Gol :
NRPTT :
Jabatan :

Untuk : Merujuk ibu hamil a/n : Winda

Tanggal : 3-2-2018

Tempat : Puskesmas Sukaraya

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Sukaraya,
Kepala UPT. Puskesmas Sukaraya

Dr. Mhd. Nurhidayat

NIP. 19720915 200701 1 023