Izin Perawat - Praktek Bidan

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TIGA
Alamat : Jln Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.comHp : 0822 8443 2675
SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor : / PMT / KES /VI/ 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Ns.H.Jufrida,S.Kep
Nip : 19760110 200701 1004
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga
Alamat : Puskesmas Muara Tiga Kabupten Pidie
Nama : Selviana
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula,20 Februari 1996
Pendidikan : D-III Kebidanan
Nomor STR : 01 02 52 12 2-4158639
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Keupula, Kecamatan Muara Tiga
Dengan ini menyatakan bahwa benar Saudari Selviana adalah staf tetap puskesmas Muara
Tiga aktif sejak Tgl 01-01-2021 Sampai dengan saat ini.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Muara Tiga 07 Juni 2022

Kepala Puskesmas Muara Tiga
Ns.H.Jufrida,S.Kep
Nip. 19760110 200701 1004
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TIGA
Alamat : Jln Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.comHp : 0822 8443 2675
SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Nomor : / PMT / KES /VI/ 2022
bahwa :
Nama : Ruslini
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid,01 Januari 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Nomor STR : 01 02 52 22 21-4088342
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Mesjid, Kecamatan Muara Tiga
Bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan yang namanya tersebut di atas untuk melakukan
Praktik Bidan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan diluar jam Dinas
kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

Ns.H.Jufrida,S.Kep
Nip. 19760110 200701 1004
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Bidan (SIKB ) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini,
Nama : Ruslini
Tempat/Tgl Lahir : Desa Mesjid,01 Januari 1989
No.STR : 01 02 52 22 21-4088342
Lulusan/Tahun : D-III Kebidanan/2012
Tempat Bekerja : Puskesmas Muara Tiga
Alamat : Desa Mesjid, Kecamatan Muara Tiga
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor. 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan

penyelenggara kerja Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja
Bidan (SIKB).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Foto Copy Ijazah Legalisir
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Puskesmas/Rumah Sakit
5. Foto Copy KTP 2 lembar
6. Pas Photo terbaru 4x6 dan 3x 4 sebanyak 2 (dua) lembar latar merah
7. Surat keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
Demikian surat permohonan ini saya ajukan untuk mendapat dan terkabul hendaknya, atas perhatian
saya ucapkan terima kasih.
Sigli, 07 Juni 2022

Yang Memohon
Ruslini
Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

Nomor : / PMT / KES / 2018
bahwa :
Nama : NURMASYITHAH
Tempat Tgl. Lahir : Desa Kupula,02 – 06 -1988
Pendidikan : D III Keperawatan Jabal Ghafur Sigli
Nomor STR : 01 01 5 2 1 1 2-0668281
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Keupula,Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie
Praktik Keperawatan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan diluar jam
Dinas kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.
Muara Tiga 06 Juli 2018

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : FITRIANI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen,01 Juli 1988
Nomor STR : 01 01 5 2 2 1 8 – 2260640
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : ROSTINA
Tempat/Tgl Lahir : Linggong Sagoe,13 Desember 1988
No.STR : 01 01 522 18 - 2260678
Lulusan/Tahun : D III Keperawatan /2010
Alamat : Desa Ie Masen Kecamatan Muara Tiga

penyelenggara kerja perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja
Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Sigli , 25 Juni 2018

Yang Memohon
ROSTINA

bahwa :
Nama : ROSTINA
Tempat Tgl. Lahir : Linggong Sagoe,13 Desember 1988
Nomor STR : 01 01 522 18 - 2260678
Pekerjaan : Perawat

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : MUHAMMADUN FAHMI
Tempat/Tgl Lahir : Desa Ujong Pie, 03 Agustus 1992
No.STR : 01 01 5 1 1 15-0905468
Alamat : Desa Ujong Pie Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
MUHAMMADUN FAHMI

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : RIKA HAJWARNI
Tempat/Tgl Lahir : Desa Ie Masen,06 Mei 1986
No.STR : 01 01 5 2 2 1 8 - 2260647
Alamat : Gampong Ie Masen Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
RIKA HAJWARNI

bahwa :
Nama : RIKA HAJWARNI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen,06 Mei 1986
Nomor STR : 01 01 5 2 2 1 8 - 2260647
Pekerjaan : Perawat

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : MUHAMMADUN FAHMI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ujong Pie, 03 Agustus 1992
Nomor STR : 01 01 5 1 1 15-0905468
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Ujong Pie Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : JULIANUR
Tempat/Tgl Lahir : Desa Keupula, 02 Desember 1982
No.STR : 01 01 5 2 2 18 -2260677
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
JULIANUR

bahwa :
Nama : JULIANUR
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula, 02 Desember 1982
Pendidikan : D III Keperawatan Pemkab Pidie
Nomor STR : 01 01 5 2 2 18 -2260677
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : ROSMAYANTI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tgk Dilaweueng,25 -06 -1986
Pendidikan : D III Keperawatan Pemkab Pidie
Nomor STR : 01 01 5 2 2 18 -2260701
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : ROSMAYANTI
Tempat/Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng,25 -06 -1986
No.STR : 01 01 5 2 2 18 -2260701
Alamat : Desa Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
ROSMAYANTI

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : EPIYANTI
Tempat/Tgl Lahir : Desa Keupula, 10 Januari 1989
No.STR : 01 01 5 2 2 17 -1486273
Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
EPIYANTI

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : IRDAYANI
Tempat/Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng,26 – 06 -1990
No.STR : 01 01 52 21 8 - 2260699
Alamat : Desa Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
IRDAYANI

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : IDAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Desa Cot,05 - 11 - 1978
No.STR : 01 01 52 2 18 - 2260623
Alamat : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
IDAWATI

Kabupaten Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : ELVIDANUR
Tempat/Tgl Lahir : Desa Keupula, 07 Oktober 1981
No.STR : 01 01 5 2 2 18 -2260628
Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga

Perawat (SIKP).
1. Surat permohonan

Yang Memohon
ELVIDANUR

bahwa :
Nama : IDAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot,05 - 11 - 1978
Pendidikan : D III Keperawatan Abulyatama Banda A`ceh
Nomor STR : 01 01 52 2 18 - 2260623
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : EPIYANTI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula, 10 Januari 1989
Pendidikan : D III Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
Nomor STR : 01 01 5 2 2 17 -1486273
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : ELVIDANUR
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula, 07 Oktober 1981
Pendidikan : D III Keperawatan Pemda Pidie
Nomor STR : 01 01 5 2 2 18 -2260628
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : IRDAYANI
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tgk Dilaweueng,26 – 06 -1990
Pendidikan : D III Keperawatan Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh
Nomor STR : 01 01 52 21 8 - 2260699
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

bahwa :
Nama : Mukhtar Sab
Tempat Tgl. Lahir : Laweueng, 07 Juli 1965
Pendidikan : SPK KESDAM
Nomor STR : 01 02 11 12-0667640
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tgk Dilaweung Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie
Praktik Perawat di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan diluar jam Dinas
kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan..
Muara Tiga, 10 November 2014

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mukhtar Sab

Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 07 Juli 1965
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Tgk Dilaweung Kec Muara Tiga Kab Pidie
Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan
sehat, untuk :
- Adm Pengurusan SIPP -
Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah

yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Dokter Puskesmas Muara Tiga
dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Mukhtar Sab
Nomor STR : 01 012 11 12 - 0667598
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tgk Di Laweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal : Permohonan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth
Kepala Dinkes Kab Pidie
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Mukhtar Sab

Tahun Lulus : 1993
Nomor STR : 01 02 11 12-0667640
Alamat Praktek : Desa Tgk Dilaweung Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Rumah
Desa Tgk Laweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie sesuai keputusan Mentri RI No. HK
02.02/Menkes/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggara praktik perawat
1. Surat Permohonan
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja dari Pimpinan sarana tempat kerja
7. Fas Foto 4 x 6 + 3 x 4 cm masing – masing 2 lembar
8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian surat permohonan ini saya perbuat atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Muara Tiga, 10 November

2014
Pembuat Permohonan
Mukhtar Sab
Nip. 19650717 198903 1 006

bahwa :
Nama : Fuadi
Tempat Tgl. Lahir : Laweueng, 08 Juni 1968
Nomor STR : 01 012 11 12 - 0667598
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Fuadi
Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 08 Juni 1968
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukajaya Kec Muara Tiga Kab Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Fuadi
Tempat Tgl. Lahir : Laweueng, 08 Juni 1968
Tahun Lulus : 1988
Nomor STR : 01 012 11 12 - 0667598
Alamat Praktek : Desa Sukajaya Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) di Rumah
Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie sesuai keputusan Mentri RI No. HK
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Fuadi
Nip. 19680608 199103 1 007

bahwa :
Nama : Zainal Abidin
Tempat Tgl. Lahir : Laweueng, 10 Februari 1968
Pendidikan : Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)
di SPK Sigli, Tahun 1987
Nomor STR : 314/MTKP/XI/2014
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Muara Tiga, 20 Oktober 2015

Syafruddin,S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 06


Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 10 Februari 1968
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Tgk Dilaweueng Kec Muara Tiga Kab Pidie
sehat, untuk :
- Adm Pengurusan SIKP -


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Perawat Perawat ( SIPP ) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat Tgl. Lahir : Laweueng, 10 Februari 1968
Pendidikan : Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)
di SPK Sigli, Tahun 1987
Tahun Lulus : 1987
Alamat Praktek : Desa Tgk Dilaweueng Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) Di
Rumahnya Desa Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie sesuai keputusan Mentri RI
No. HK 02.02/Menkes/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggara Praktik perawat
1. Surat Permohonan
Muara Tiga, 20 Oktober

2015
Pembuat Permohonan
Zainal Abidin
Nip. 19680210 198903 1 006

bahwa :
Nama : Sumilfia
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid Laweueng, 19 Juli 1976
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Tgk Fakinah Banda Aceh
Nomor STR : 010152112-0668524
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sumilfia
Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid Laweueng, 19 Juli 1976
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec Muara Tiga Kab Pidie
Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah
di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Sumilfia
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid Laweueng, 19 Juli 1976
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Tgk Fakinah Banda Aceh
Tahun Lulus : 1999
Nomor STR : 010152112-0668524
Alamat Praktek : Desa Mesjid Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) di Rumah
Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie sesuai keputusan Mentri RI No. HK
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Sumilfia
Nip. 19760719 200701 2 001

bahwa :
Nama : Khadijah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ingin Jaya, 10 Juni 1978
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Mona Banda Aceh
Nomor STR : 010152112-0668070
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Ingin Jaya Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Nama : Khadijah
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ingin Jaya, 10 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Ingin Jaya Kec Muara Tiga Kab Pidie
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Khadijah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ingin Jaya, 10 Juni 1978
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Mona Banda Aceh
Tahun Lulus : 2000
Nomor STR : 010152112-0668070
Alamat Prakte : Desa Ingin Jaya Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) di Rumah
Desa Ingin Jaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie sesuai keputusan Mentri RI No. HK
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Khadijah
Nip. 19780610 200701 2 002

bahwa :
Nama : Hawa Thaibah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tunong, 12 Juli 1991
Pendidikan : D III Keperawatan Akper Pemkab Pidie
Nomor STR : 010152112-0668699
Pekerjaan : Tenaga Bakti Di Puskesmas Muara Tiga
Alamat : Desa Tunong Reubee Kecamatan Delima Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Hawa Thaibah

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tunong, 12 Juli 1991
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Hawa Thaibah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tunong, 12 Juli 1991
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 010152112-0668699
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) di Paskes
Tingkat Pertama Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie sesuai keputusan
Mentri RI No. HK 02.02/Menkes/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggara praktik perawat
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Hawa Thaibah

bahwa :
Nama : Irdayani
Tempat Tgl. Lahir : Laweung, 26 Juni 1990
Pendidikan : Akademi Keperawatan Tjoet Nya’Dhien Banda Aceh Tahun 2012
Nomor STR : 010152112-0543974
Alamat : Desa Tgk Dilaweung Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Irdayani
Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 26 Juni 1990
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Irdayani
Tempat Tgl. Lahir : Laweung, 26 Juni 1990
Pendidikan : Akademi Keperawatan Tjoet Nya’Dhien Banda Aceh
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 010152112-0543974
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Irdayani

bahwa :
Nama : Epiyanti
Pendidikan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Keperawatan Di Akademi
Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh Tahun 2010
Nomor STR : 111/PPNI-ACEH/XI/2014
Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Epiyanti
Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 10 Januari 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Keupula Kec Muara Tiga Kab Pidie
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Epiyanti
Pendidikan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Keperawatan Di Akademi
Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh Tahun 2010
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : 111/PPNI-ACEH/XI/2014
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Epiyanti

bahwa :
Nama : Elvidanur
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula,07 Oktober 1981
Pendidikan : Akademi Keperawatan Pemda Sigli Tahun 2012
Nomor STR : 010152112-0544735
Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Elvidanur
Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula,07 Oktober 1981
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Elvidanur
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula,07 Oktober 1981
Pendidikan : Akademi Keperawatan Pemda Sigli
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 010152112-0544735
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Elvidanur

bahwa :
Nama : Rosmayanti
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 25 Juni 1986
Pendidikan : Akademi Keperawatan Pemda Sigli Tahun 2012
Nomor STR : 010152112-0668439
Alamat : Desa Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Rosmayanti
Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 25 Juni 1986
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Rosmayanti
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 25 Juni 1986
Pendidikan : Akademi Keperawatan Pemda Sigli
Tahun Lulus : 2009
Nomor STR : 010152112-0668439
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Rosmayanti

bahwa :
Nama : Fitriani
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 01 Juli 1988
Pendidikan : D III Keperawatan Akper Jabal Ghafur Sigli
Nomor STR : 010152112-0667967
Alamat : Desa Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Fitriani
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 01 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Desa Ie Masen Kec Muara Tiga Kab Pidie
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Fitriani
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 01 Juli 1988
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : 010152112-0667967
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Fitriani

bahwa :
Nama : Nurmasyithah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Kupula, 02 Juni 1988
Nomor STR : 010152112-0668281
Alamat : Desa Kupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Nurmasyithah
Tempat / Tgl Lahir : Desa Kupula, 02 Juni 1988
Agama : Islam
Alamat : Desa Kupula Kec Muara Tiga Kab Pidie
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Suriana, Amd.Keb

Tempat Tgl. Lahir : Desa Simpang.Kanan , 17 April 1990
Pendidikan : D III Kebidanan Inda Medan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 020252112-0555970
Alamat : Asmil Yon Armed 17 Komposit Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKB ) di Paskes
1. Surat Permohonan
Muara Tiga, 23 September 2016

Pembuat Permohonan
Suriana, Amd.Keb

bahwa :
Nama : Rika Hajwarni Amd,Kep

Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 06 Mei 1986
Nomor STR : 010152112-0665002
Alamat : Desa Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 06 Mei 1986
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 06 Mei 1986
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 010152112-0665002
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Rika Hajwarni Amd,Kep

bahwa :
Nama : Julianur Amd,Kep
Tempat Tgl. Lahir : Desa Kupula, 02 Desember 1982

Nomor STR : 010152112-0668054
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Kupula, 02 Desember 1982
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat Tgl. Lahir : Desa Kupula, 02 Desember 1982
Tahun Lulus : 2005
Nomor STR : 010152112-0668054
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Julianur Amd,Kep

bahwa :
Nama : Muammar Kadafi
Tempat Tgl. Lahir : Desa Suka Jaya, 10 Juli 1991
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Jabal Ghafur Sigli
Nomor STR : 378/SK/PPNI-PIDIE/XI/2014

Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Praktik Perawat di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Dinas kerja serta
tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 10 Juli 1991
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat Tgl. Lahir : Desa Suka Jaya, 10 Juli 1991
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Jabal Ghafur Sigli
Tahun Lulus : 2012
Alamat : Desa Suka Jaya Kec Muara Tiga Kab Pidie
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Muammar Kadafi

bahwa :
Nama : Fachrullazi
Tempat Tgl. Lahir : Suka Jaya, 08 Mei 1992
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Pemkab Pidie
Nomor STR : 2/MTKP/VII/2014

Praktik Perawat di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Dinas kerja serta
tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Fachrullazi
Tempat / Tgl Lahir : Suka Jaya, 08 Mei 1992
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Fachrullazi
Tempat Tgl. Lahir : Suka Jaya, 08 Mei 1992
Pendidikan : D III Keperawatan Pada Akper Pemkab Pidie
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 2/MTKP/VII/2014
Alamat : Desa Suka Jaya Kec Muara Tiga Kab Pidie

1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Fachrullazi

bahwa :
Nama : Fakhrullazi
Nomor STR : 010151112-0667932

Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Fakhrullazi
Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 10 Desember 1989
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Fakhrullazi
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 010151112-0667932

1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Fakhrullazi

bahwa :
Nama : Safriana
Tempat Tgl. Lahir : Desa Batee, 20 Juli 1991
Pendidikan : D III AKPER PEMKAB PIDIE
Nomor STR : 010152115-0934592
Alamat : Desa Batee Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie


Plt.Kepala Puskesmas Muara Tiga
Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Nama : Safriana
Tempat / Tgl Lahir : Desa Batee, 20 Juli 1991
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Safriana
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 010152115-0934592
1. Surat Permohonan
Muara Tiga, 18 September

2015
Pembuat Permohonan
Safriana

bahwa :
Nama : Safriana
Nomor STR : 010152115-0934592


Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Nama : Safriana
Tempat / Tgl Lahir : Desa Batee, 20 Juli 1991
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Safriana
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 010152115-0934592
9. Surat Permohonan
Muara Tiga, 18 September

2015
Pembuat Permohonan
Safriana

bahwa :
Nama : Rahmatun Aula
Tempat Tgl. Lahir : Desa Tuha Biheue, 06 Maret 1991
Pendidikan : STIKES Medika Nurul Islam Sigli
Nomor STR : 01 02 5 2 1 14-0863829
Alamat : Desa Tuha Biheue Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Izin Kerja di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Dinas kerja serta tidak
melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

Syafruddin.S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067


Tempat / Tgl Lahir : Desa Tuha Biheue, 06 Maret 1991
Agama : Islam
untuk :
- Adm Pengurusan SIKB -

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat Tgl. Lahir : Desa Tuha Biheue, 06 Maret 1991
Pendidikan : STIKES Medika Nurul Islam Sigli
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 01 02 5 2 1 14-0863829

penyelenggara kerja bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja
bidan (SIKB).
1. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan legalisir

4. Pas Photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat Persetujuan dari Atasan
7. Rekomendasi dariOrganisasi Profesi (IBI)
8. Foto Copy KTP
Muara Tiga, 07 Oktober

2015
Pembuat Permohonan
Rahmatun Aula

bahwa :
Nama : Aminah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 04 Januari 1988
Pendidikan : D III Akademi Keperawatan Abulyatama Banda Aceh Tahun 2011

Praktik Perawat di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Aminah
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 04 Januari 1988
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Aminah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 04 Januari 1988
Pendidikan : D III Akademi Keperawatan Abulyatama Banda Aceh
Tahun Lulus : 2011
Mentri RI No. HK 02.02/Menkes/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggara praktik perawat.
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Aminah

bahwa :
Nama : Yunda Hera Yanti
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 07 Agustus 1992
Pendidikan : D III Keperawatan Pemda Sigli
Nomor STR : 416/MTKP/I/2014


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 07 Agustus 1992
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 07 Agustus 1992
Pendidikan : D III Keperawatan Pemda Sigli
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 416/MTKP/I/2014
1. Surat Permohonan

2014
Pembuat Permohonan
Yunda Hera Yanti

bahwa :
Nama : Ivan Soeheri
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 02 Januari 1985
Nomor STR : 01 02 11 12-0667640
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tgk Dilaweung Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Ivan Soeheri

Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 02 Januari 1985
Pekerjaan : Tenaga Bakti
Agama : Islam
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Ivan Soeheri

Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 02 Januari 1985
Lulusan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Keperawatan
Jabar Ghafur Sigli
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 010151112-0668035
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) di Paskes
1. Surat Permohonan
3. Foto Copy Ijazah

2014
Pembuat Permohonan
IVAN SOEHERI

bahwa :
Nama : Idawati
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 05 November 1978
Pendidikan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga)
Keperawatan Abulyatama A.Besar
Nomor STR : 010152112-0668007
Alamat : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Idawati
Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 05 November 1978
Agama : Islam
Alamat : Desa Cot Kec Muara Tiga Kab Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Idawati
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 05 November 1978
Lulusan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Keperawatan
Abulyatama A Besar
Tahun Lulus : 2000
Nomor STR : 010152112-0668007
Alamat : Desa Cot Kec Muara Tiga Kab Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Paskes
1. Surat Permohonan
3. Foto Copy Ijazah

2014
Pembuat Permohonan
IDAWATI

Nomor :3476/ PMT / KES / 2014
bahwa :
Nama : Kartini
Tempat Tgl. Lahir : Montasik, 28 Desember 1967
Pendidikan : Sekolah Menengah Farmasi Banda Aceh Tahun 1988
Banda Aceh Tahun 1993
No STRTTK : 19671228/STRTTK_11/1988/08.0069
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lamtamot Kecamatan Lembah Seulawah

Praktik Kefarmasian di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan diluar jam
Dinas kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan..

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

NOMOR : 3475 /PMT/KES/2014
Nama : Kartini
Tempat / Tgl Lahir : Montasik, 28 Desember 1967
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
sehat, untuk :
- Adm Pengurusan SIKTTK -


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Kerja Ke Farmasian (SIKTTK) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Kartini
Tempat/Tgl Lahir : Montasik, 28 Desember 1967
Lulusan/Tahun : Sekolah Menengah Farmasi Tahun 1988
No STRTTK : 19671228/STRTTK_11/1988/08.0069
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian
(SIKTTK) pada Puskesmas Tingkat Pertama Muara Tiga Kec Muara Tiga Kab Pidie sesuai keputusan
Menkes RI No 889/MENKES/V/2011 tentang Izin Kerja Tenaga Tehnik Ke Farmasian
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy STRTTK
3. Foto Copy Ijazah
7. Foto Copy KTP
Demikian surat permohonan ini saya perbuat atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima
kasih.

2014
Pembuat Permohonan
Kartini
Nip. 19671228 199703 2 001

bahwa :
Nama : Nurlaili
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 03 April 1985
Pendidikan : Akademi Farmasi Pemprov. Nanggroe Aceh Darussalam
No STRTTK : 19850403/STRTTK_11/2008/09.0055
Praktik Kefarmasian di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan diluar jam


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Nurlaili
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 03 April 1985
Agama : Islam
sehat, untuk :
- Adm Pengurusan SIKTTK -

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Surat Izin Kerja Ke Farmasian (SIKTTK) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Nurlaili
Tempat/Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 03 April 1985
Lulusan : Akademi Farmasi Pemprov. Nanggroe Aceh Darussalam
No STRTTK : 19850403/STRTTK_11/2008/09.0055
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian
(SIKTTK) pada Puskesmas Tingkat Pertama Muara Tiga Kec Muara Tiga Kab Pidie sesuai keputusan
Menkes RI No 889/MENKES/V/2011 tentang Izin Kerja Tenaga Tehnik Ke Farmasian
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy STRTTK
3. Foto Copy Ijazah
7. Foto Copy KTP
Demikian surat permohonan ini saya perbuat atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima
kasih.

2014
Pembuat Permohonan
Nurlaili

bahwa :
Nama : Suryati Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 5 Agustus 1972
Pendidikan : Akademi Kebidanan Darul Husada Sigli Tahun 2012
Nomor SIB/STR : 453/MTKP/XI/2014
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Suryati Am, Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 5 Agustus 1972
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 5 Agustus 1972
Nomor SIB/STR : 873.2 / BP2T / 906 / 2010
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di tempat tinggalnya di Desa
Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Cot, 5 Agustus 1972
Alamat : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Kerja : Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 453/MTKP/XI/2014
Lulusan/Tahun : Akademi Kebidanan Darul Husada Sigli Tahun 2012
No Hp : 082361503485

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP
2014
Pembuat Permohonan
Suryati Am, Keb

Nip. 19720805 199203 2 002

bahwa :
Nama : Safinah
Tempat Tgl. Lahir : Laweung,17 Agustus 1970
Pendidikan : Program Pendidikan Bidan DiSekolah Perawat Kesehatan
Kesdam I. BB. Banda Aceh
Pekerjaan : PNS
Praktik Kebidanan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Dinas kerja
serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

dr. H.T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Safinah
Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 17 Agustus 1970
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukajaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Safinah
Tempat Tgl. Lahir : Laweung, 17 Agustus 1970
Pendidikan : Program Pendidikan Bidan DiSekolah Perawat Kesehatan
Pekerjaan : PNS
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di tempat tinggalnya di Rumah
Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Safinah
Tempat/Tgl Lahir : Laweung, 17 Agustus 1970
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Lulusan/Tahun : Program Pendidikan Bidan DiSekolah Perawat Kesehatan
No Hp : 085220858593

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Safinah
Nip. 19700817 199103 2 005

bahwa :
Nama : Rita Rachmawaty Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Banda Aceh, 15 Oktober 1973
Pendidikan : D III Kebidanan Di Akbid Yayasan Harapan Bangsa Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0433482
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Blang Raya Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh, 15 Oktober 1973
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Blang Raya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Pendidikan : D III Kebidanan Di Akbid Yayasan Harapan Bangsa Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0433482
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Blang Raya Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie
Blang Raya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 15 Oktober 1973
Alamat : Desa Blang Raya Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0433482
Lulusan/Tahun : D III Kebidanan Di Akbid Yayasan Harapan Bangsa Sigli Tahun 2009
No Hp : 085220858593

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Rita Rachmawaty Am,Keb
Nip. 19731015 200701 2 001

bahwa :
Nama : Sumarni Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Mns Baroh, 03 – 09 – 1975
Pendidikan : D III Kebidanan Di Akbid Medical Nurul Islam Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0432133
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sagoe Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie
Izin kerja di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Dinas kerja serta tidak
melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan..

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Mns Baroh, 03 – 09 – 1975
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Sagoe Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nomor SIB/STR : 010252112-0432133
Pekerjaan : PNS
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Polindes di Desa Sagoe
Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Mns Baroh, 03 – 09 – 1975
Alamat : Desa Sagoe Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0432133
Lulusan/Tahun : D III Kebidanan Di Akbid Medical Nurul Islam Sigli Tahun 2011
No Hp : 085262397229

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Sumarni Am,Keb
Nip. 19750309 200701 2 020

bahwa :
Nomor SIB/STR : 873.2 / BP2T / 1572 / 2010
Pekerjaan : PNS
Praktik Kebidanan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan diluar jam

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Mns Baroh, 03 – 09 – 1975
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
sehat, untuk :
- Adm Pengurusan SIPB -


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nomor SIB/STR : 873.2 / BP2T / 1572 / 2010
Pekerjaan : PNS
Sagoe Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Mns Baroh, 03 – 09 – 1975
Alamat : Desa Sagoe, Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Praktek : Desa Sagoe, Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 873.2 / BP2T / 1572 / 2010
Lulusan/Tahun : D III Kebidanan Di Akbid Medical Nurul Islam Sigli Tahun 2010
No Hp : 085262397229

penyelenggara praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik
bidan (SIPB).

12. Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktik
17. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Sumarni Am,Keb
Nip. 19750309 200701 2 020

bahwa :
Nama : Afriza Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Pulo Pueb, 15 Januari 1973
Nomor SIB/STR : 010232112-0432109
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Deyah Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Pulo Pueb, 15 Januari 1973
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Deyah Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Pulo Pueb, 15 Januari 1973
Nomor STR : 010232112-0432109
Pekerjaan : PNS
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Poskesdes Desa Deyah

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
1. Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
2. Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Pulo Pueb, 15 Januari 1973
Alamat : Desa Deyah Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Praktek : Poskesdes Desa Deyah Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No STR : 010232112-0432109
No Hp : 085277993373

bidan (SIPB).

5. Pas Photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar
9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
AfrizaAm,Keb
Nip. 19730115 200701 2 001

bahwa :
Nama : Sukmawati Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 31 Desember 1974
Nomor SIB/STR : 010232115-0939563
Pekerjaan : PNS
Muara Tiga, 15 Desember 2015

Plt. Kepala Puskesmas Muara Tiga
Syafruddin,S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 31 Desember 1974
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
sehat, untuk :


dr.Hj. Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

bahwa :
Nomor SIB/STR : 010232115-0939563
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sagoe Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Sagoe Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

Syafruddin,S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 31 Desember 1974
Alamat : Desa Sagoe Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Praktek : Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010232115-0939563
No Hp : 085296253038

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP
Muara Tiga, 15 Desember

2015
Pembuat Permohonan
Sukmawati Am,Keb
Nip. 19741231 200604 2 031

bahwa :
Nama : Dewi Sartika Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Sentosa,12 April 1975
Nomor SIB/STR : 010232115-0939381
Pekerjaan : PNS

Syafruddin,S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada

Tempat / Tgl Lahir : Sentosa, 12 April 1975
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Deyah Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr.Hj. Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Sentosa, 12 April 1975
Nomor SIB/STR : 010232115-0939381
Pekerjaan : PNS
Deyah Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

Syafruddin,S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Sentosa, 12 April 1975
Alamat : Desa Deyah Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010232115-0939381
No Hp : 082329831144

bidan (SIKB).

4. Pas Photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 (Dua) lembar
8. Foto Copy KTP

2015
Pembuat Permohonan
Dewi Sartika Am,Keb

Nip. 19750412 200701 2 005

bahwa :
Nama : Rosniar AM,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Rambong, 17 – 08 – 1974
Nomor STR : 0102321120432110
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie
Praktik Kebidanan di Poskesdes Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Dinas kerja
Muara Tiga, 07 April 2015

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Tempat / Tgl Lahir : Rambong,17 - 08 – 1974
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Pawod Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Rambong,17 - 08 – 1974
Nomor STR : 0102321120432110
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
1. Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Rosniar Am,Keb

Tempat/Tgl Lahir : Rambong,17 - 08 – 1974
Alamat : Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Praktek : Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 0102321120432110
No Hp : 085260529344

penyelenggara praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek
bidan (SIPB).

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
9. Foto Copy KTP
Muara Tiga, 07 April

2015
Pembuat Permohonan
Rosniar Am,Keb
Nip. 19740817 200701 2 004

bahwa :
Nama : Herawati, Am.Keb
Tempat Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 05 Januari 1977

Nomor STR : 01 02 3 2 1 15-0939418
Pekerjaan : PNS

Syafruddin, S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada

Tempat / Tgl Lahir : Kuala Simpang, 05 Januari 1977
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 05 Januari 1977
Nomor SIB/STR : 01 02 3 2 1 15-0939418

Pekerjaan : PNS
Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

Syafruddin, S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Kuala Simpang, 05 Januari 1977
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 01 02 3 2 1 15-0939418
No Hp : 082360312235

bidan (SIKB).

16. Foto Copy KTP

2015
Pembuat Permohonan
Herawati Am,Keb
Nip. 19770105 200504 2 001

bahwa :
Nama : Irmalayanti Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Banda Aceh, 08 – 04 – 1985
Pendidikan : Stikes Payung Negeri Aceh Darussalam
Nomor SIB/STR : 010252112-0434888

Pekerjaan : Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Alamat : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh, 08 – 04 – 1985
Agama : Islam
Alamat : Desa Sp Beutong Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Banda Aceh, 08 – 04 – 1985
Pendidikan : Stikes Payung Negeri Aceh Darussalam
Nomor SIB/STR : 010252112-0434888

Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di tempat tinggalnya di Desa Sp
Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 08 – 04 – 1985
Alamat : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Praktek : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0434888
Lulusan/Tahun : Stikes Payung Negeri Aceh Darussalam Tahun 2008
No Hp : 085371954483

bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Irmalayanti Am,Keb
Nrptt. 01.4.048.9151

bahwa :
Nama : Nurlaila Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula, 07 Februari 1985
Akademi Kebidanan Darussalam Lhokseumawe
Nomor STR : 010252115-0939512


Syafruddin S,Sos
Nip. 19621231 198703 1 067


Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 07 Februari 1985
Agama : Islam
Alamat : Desa Keupula Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Polindes di Desa Ingin Jaya


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Leni Andriani Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Gajah Aye, 12 Agustus 1991
Pendidikan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Kebidanan
Di Akbid Darul Husada Sigli Tahun 2011
Alamat : Desa Gajah Ayee Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Gajah Aye, 12 Agustus 1991
Agama : Islam
Alamat : Desa Gajah Ayee Kec. Pidie Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Polindes di Desa Ingin Jaya

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Gajah Aye, 12 Agustus 1991
Alamat : Desa Gajah Ayee Kecamatan Pidie Kab Pidie
Lulusan/Tahun : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Kebidanan
Di Akbid Darul Husada Sigli Tahun 2011
No Hp : 085260767140

penyelenggara kerja bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
1. Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di Puskesmas Muara Tiga Kabupaten Pidie.
1. Foto Copy STR yang masih berlaku dan legalisir

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Leni Andriani Am,Keb

Nrptt. 01.4.3502082

bahwa :
Nama : Muksana Zulfia Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Meureudu, 02 Februari 1986
Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh Darussalam
Nomor SIB/STR : 010252112-0432269
Praktik Kebidanan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Di luar Jam

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Meureudu, 02 Februari 1986
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukajaya Kec. Muara Tiga Pidie Kab. Pidie
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Meureudu, 02 Februari 1986
Nomor SIB/STR : 010252112-0432269
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di rumahnya di Desa Sukajaya

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Meureudu, 02 Februari 1986
Alamat Praktek : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0432269
No Hp : 085260233303

bidan (SIPB) dan surat izin kerja bidan (SIKB).
.

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Muksana Zulfia Am,Keb

Nrptt. 01.4.048.9114

bahwa :
Nama : Erlianti Am,Keb
Stikes U’Budiyah Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0434975
Alamat : Desa Tgk DilaweuengKecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Praktik Kebidanan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Diluar jam

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 11 Oktober 1987
Agama : Islam
Alamat : Desa Tgk Diilaweueng Kec. Muara Tiga Pidie Kab. Pidie
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Stikes U’Budiyah Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0434975
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di rumahnya di Desa Tgk
Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Keupula, 11 Oktober 1987
Alamat Praktek : Desa Tgk DilaweuengKecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0434975
Stikes U’Budiyah Banda Aceh Tahun 2010
No Hp : 085358482800

.

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Erlianti Am,Keb
Nrptt. 01. 4.026362

bahwa :
Nama : Tuti Agustina Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Rukoh, 03 Agustus 1989
Akbid Harapan Bangsa Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0416634
Alamat : Desa Lamtamot Kecamatan Lembah Seulawah Kabupaten Aceh Besar
Praktik Kebidanan di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Dengan ketentuan Di Luar Jam

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Rukoh, 03 Agustus 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Lamtamot Kec. Leumbah Seulawah Kab. Aceh Besar
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Rukoh, 03 Agustus 1989
Akbid Harapan Bangsa Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0416634
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Desa Cot Kecamatan Muara
Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Rukoh, 03 Agustus 1989
Alamat Praktek : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0416634
Akbid Harapan Bangsa Banda Aceh Tahun 2010
No Hp : 085277770205

penyelenggara praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
1. SuratIzin Praktik Bidan (SIPB) di Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.
2. Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Tuti Agustina Am,Keb

Nrptt. 01.4.3502085

bahwa :
Nama : Maria Ulfa Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Pulo Gajah Mate, 31 Januari 1986
Akbid Yapendik Mona Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0433405
Alamat : Desa Panteriek Kecamatan Lueng Bata Kabupaten Aceh Besar

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Pulo Gajah Mate, 31 Januari 1986

Agama : Islam
Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :

Tempat Tgl. Lahir : Pulo Gajah Mate, 31 Januari 1986
Akbid Yapendik Mona Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0433405
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Desa Ie Masen Kecamatan
Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Pulo Gajah Mate, 31 Januari 1986
Alamat Praktek : Desa Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0433405
Akbid Yapendik Mona Banda Aceh Tahun 2008
No Hp : 085260018894

.

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Maria Ulfa Am,Keb

Nrptt. 01.4.024866

bahwa :
Nama : Tuti SrianaAm,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Tijue, 19 Agustus 1986
Akademi Kebidanan Yapendik Mona Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0433376
Alamat : Desa Dayah Teungoh Tijue Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Tuti Sriana Am,Keb

Tempat / Tgl Lahir : Tijue, 19 Agustus 1986
Agama : Islam
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Tuti SrianaAm,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Tijue, 19 Agustus 1986
Akademi Kebidanan Yapendik Mona Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0433376
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di Desa Ujong Pie Kecamatan
Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Tuti Sriana Am,Keb

Tempat/Tgl Lahir : Tijue, 19 Agustus 1986
Alamat Kerja : Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0433376
Lulusan/Tahun : Program Pendidikan Diploma III (Tiga)
Akademi Kebidanan Yapendik Mona Banda Aceh Tahun 2008
No Hp : 081360906930

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Tuti Sriana Am,Keb

Nrptt. 01.4.048.13417

bahwa :
Nama : Mutia Dewi Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Keupula, 04 April 1988
Pendidikan : D III Kebidanan Stikes U’budiyah
Nomor SIB/STR : 010252112-0401636

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Keupula,04 April 1988
Agama : Islam
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nomor SIB/STR : 010252112-0401636

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Mutia Dewi

Tempat/Tgl Lahir : Keupula, 04 April 1988
Alamat : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Alamat Praktek : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0401636
Lulusan/Tahun : D III Kebidanan Stikes U’budiyah
No Hp : 085260341891

bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Mutia Dewi Am,Keb

bahwa :
Nama : Mutia Dewi

Nomor SIB/STR : 010252112-0401636

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Mutia Dewi

Tempat / Tgl Lahir : Keupula,04 April 1988
Agama : Islam
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Mutia Dewi

Nomor SIB/STR : 010252112-0401636

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Mutia Dewi

Tempat/Tgl Lahir : Keupula, 04 April 1988
No SIB/STR : 010252112-0401636
Lulusan/Tahun : D III Kebidanan Stikes U’budiyah
No Hp : 085260341891

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Mutia Dewi

bahwa :
Nama : Wardahni Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Laweung, 11 Oktober 1982
Pendidikan : Program Kebidanan Diploma III (Tiga) Kebidanan
Pada Akademi Akbid U’budiyah Banda Aceh Tahun 2012
Nomor SIB/STR : 010252112-0476684


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 11 Oktober 1982
Agama : Islam
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Wardahni Am,Keb
Pendidikan : Akbid U’budiyah Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0476684


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Laweung, 11 Oktober 1982
Alamat Kerja ` : Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0476684
Lulusan/Tahun : Akbid U’budiyah Sigli Tahun 2012
No Hp : 082367997210

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Wardahni Amd,Keb

bahwa :
Nama : AsmawatiAm,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Cot Laweung, 10 Juni 1990
Pendidikan : Program Kebidanan Diploma III (Tiga) Kebidanan
Di Stikes Yayasan Harapan Bangsa Darussalam Tahun 2013
Alamat : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 11 Oktober 1982
Agama : Islam
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Wardahni Am,Keb
Pendidikan : Akbid U’budiyah Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0476684

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Asmawati Am,Keb

Tempat/Tgl Lahir : Cot Laweung, 10 Juin 1990
Alamat : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Kerja ` : Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Lulusan/Tahun : Program Kebidanan Diploma III (Tiga) Kebidanan
Di Stikes Yayasan Harapan Bangsa Darussalam Tahun 2013
No Hp : 082274317408

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Asmawati Am,Keb

bahwa :
Nama : Yusritawati Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cut Beureunun, 25 Agustus 1990
Pendidikan : Akbid Muhammadiyah Banda Aceh
Nomor STR : 010252112-0385397

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cut Beureunun, 25 Agustus 1990
Agama : Islam
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cut Beureunun, 25 Agustus 1990
Pendidikan : Akbid Muhammadiyah Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0385397

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Cut Beureunun, 25 Agustus 1990
Alamat Praktik : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0385397
Lulusan/Tahun : Akbid Muhammadiyah Banda Aceh Tahun 2011
No Hp : 082167304484

penyelenggara Kerja bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Kerja
bidan (SIKB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Yusritawati

bahwa :
Nama : Yenni Fitri Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 13 Maret 1988
Pada Akademi Kebidanan Darul Husada Sigli Tahun 2011

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 13 Maret 1988
Agama : Islam
Alamat : Desa Ie Masen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 13 Maret 1988
Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di tempat tinggalnya di Desa Ie
Masen Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Tempat/Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 13 Maret 1988
Alamat : Desa Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No Hp : 085260259955

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Yenni Fitri

bahwa :
Nama : Nini Sriwinarni Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 15 Juni 1988
Pada Akademi Stikes U’budiyah Banda Aceh Tahun 2009

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 15 Juni 1988
Agama : Islam

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 15 Juni 1988
Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Sukajaya, 15 Juni 1988
No Hp : 085217032221

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Nini Sriwinarni Amd,Keb

bahwa :
Nama : Hernayanti Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 28 Oktober 1988
Di Stikes U’BUDIYAH Banda Aceh Tahun 2010

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 28 Oktober 1988
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :

Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 28 Oktober 1988

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Sukajaya, 28 Oktober 1988
No Hp : 085296273020

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Hernayanti Amd,Keb

bahwa :
Nama : Tuti Elisha Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 03 September 1987

Pada Akademi Stikes Payung Negeri Aceh Darussalam Tahun 2010

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 03 September 1987
Agama : Islam
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 03 September 1987


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Sukajaya, 03 September 1987
No Hp : 085370469698
bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Tuti Elisha Amd,Keb

bahwa :
Nama : Yusrianti
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula, 28 Juli 1989

Pada Akademi Stikes Harapan Bangsa
Nomor SIB/STR : 010252112-06803000

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Yusrianti
Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 28 Juli 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Keupula Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
sehat, untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Yusrianti
Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula, 28 Juli 1989

Pada Akademi Stikes Harapan Bangsa
Nomor SIB/STR : 195/MTKP/VIII/2013
Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Yusrianti
Tempat/Tgl Lahir : Desa Keupula, 28 Juli 1989
Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
Alamat Kerja : Puskesmas Muara Tiga Kec Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-06803000
Pada Akademi Stikes Harapan Bangsa Tahun 2012
No Hp : 082367369160
bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Yusrianti

bahwa :
Nama : Riska Agustina
Tempat Tgl. Lahir : Sigli, 21 Agustus 1991

Pada Akademi Stikes U’budiyah
Nomor SIB/STR : 010252112-0644081
Alamat : Kramat Luar Kec Kota Sigli Kab Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Sigli, 21 Agustus 1991
Agama : Islam
sehat, untuk :



dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Sigli, 21 Agustus 1991
Pada Akademi Stikes U’budiyah
Nomor SIB/STR : 010252112-0644081


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Sigli, 21 Agustus 1991
Alamat Praktek : Kramat Luar Kec Kota Sigli Kab Pidie
Alamat Kerja : Puskesmas Muara Tiga Kec Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0644081
Pada Akademi Stikes U’budiyah Tahun 2013
No Hp : 085236575037
bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Riska Agustina

bahwa :
Nama : Fajri Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Gle Cut, 02 Januari 1988
Kebidanan di Stikes U’BUDIYAH Banda Aceh Tahun 2010

Alamat : Desa Gle Cut Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Gle Cut, 02 Januari 1988
Agama : Islam
Alamat : Desa Gle Cut Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Gle Cut, 02 Januari 1988
Alamat : Desa Gle Cut Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Gle Cut Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Gle Cut, 02 Januari 1988
Alamat : Desa Gle Cut Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No Hp : 085262293136

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Fajri Amd,Keb

bahwa :
Nama : Fitriati Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 15 – 04 – 1990
Di Akademi Kebidanan Stikes Medica Nurul Islam Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0540685


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 15 – 04 – 1990
Agama : Islam


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 15 – 04 – 1990
Nomor SIB/STR : 010252112-0540685


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Mesjid, 15 – 04 – 1990
Alamat Praktek : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie
No SIB/STR : 010252112-0540685
No Hp : 082366212847

bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Fitriati Am,Keb

bahwa :
Nama : Farhanatul Mutia Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 18 Februari 1989
Di AKBID Saleha Banda Aceh
Nomor STR : 01 02 5 2 1 12-0432278


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Farhanataul Mutia Am,Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 18 Februari 1989
Agama : Islam


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Farhanatul Mutia Am,Keb

Tempat/Tgl Lahir : Desa Mesjid, 18 Februari 1989
No STR : 01 02 5 2 1 12-0432278
Di AKBID Saleha Banda Aceh Tahun 2010
No Hp : 085371955695

penyelenggara praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
1. Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di Puskesmas Muara Tiga Kabupaten Pidie.

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Farhanatul Mutia Am,Keb

bahwa :
Nama : Rizki Fitria Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Lampeude Tunong, 29 – 04 – 1992
Di Akademi Kebidanan Harapan Bangsa Darussalam Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0541695
Alamat : Lampeude Tunong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Lampeude Tunong, 29 – 04 – 1992
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Lampeude Tunong, 29 – 04 – 1992
Nomor SIB/STR : 010252112-0541695

Benar yang nama tersebut di atas sudah memiliki tempat praktik di tempat tinggalnya di
Lampeude Tunong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Lampeude Tunong, 29 – 04 – 1992
Alamat Praktek : Lampeude Tunong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0541695
Lulusan/Tahun : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Di Akademi
Kebidanan Harapan Bangsa Darussalam Banda Aceh Tahun 2012
No Hp : 085359202060

bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Rizki FitriaAm,Keb

bahwa :
Nama : Sri Wahyuni Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Kareung, 10 Juli 1990
Di Akademi Kebidanan Darul Husada Sigli
Nomor SIB/STR : 010252112-0539250


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Kareung, 10 Juli 1990
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Kareung, 10 Juli 1990
Nomor SIB/STR : 010252112-0539250


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Kareung, 10 Juli 1990
Alamat Praktek : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0539250
No Hp : 085260952598

bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Sri Wahyuni Am,Keb

bahwa :
Nama : Kamisah Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Bunie Reuleung, 06 Juni 1991
Nomor SIB/STR : 010252112-0539273
Alamat : Desa Bunie Reuleung Kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie


dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Bunie Reuleung, 06 Juni 1991
Agama : Islam

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Bunie Reuleung, 06 Juni 1991
Nomor SIB/STR : 010252112-0539273
Bunie Reuleung Kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal :
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Bunie Reuleung, 06 Juni 1991
Alamat Praktek : Desa Bunie Reuleung Kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0539273
Lulusan/Tahun : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Di Akademi
Kebidanan Harapan Bangsa Darussalam Banda Aceh Tahun 2012
No Hp : 085359057709

bidan (SIPB).

9. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Kamisah Am,Keb

bahwa :
Nama : Muliana Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Pidie, 05 November 1991
Di Akademi Kebidanan Saleha Banda Aceh
dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 05 November 1991
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Pidie, 05 November 1991
Di Akademi Kebidanan Saleha Banda Aceh

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Pidie, 05 November 1991
Di Akademi Kebidanan Saleha Banda Aceh Tahun 2013
No Hp : 085260553971

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Muliana Am,Keb

bahwa :
Nama : RISNA HAYATI Amd.Keb
Tempat Tgl. Lahir : Cebrek, 24 Oktober 1992
Di AKBID Stikes Medica Nurul Islam
Nomor STR : 01 02521 14-0863840
Muara Tiga,
SYAFRUDDIN. S.Sos
Nip. 19621231 198703 1 067


Tempat / Tgl Lahir : Cebrek, 24 Oktober 1992

Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Cebrek, 24 Oktober 1992
No STR : 01 02521 14-0863840
Di AKBID Stikes Medica Nurul Islam Tahun 2013
No Hp : 082168625165

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP
Muara Tiga,
Pembuat Permohonan
RISNA HAYATI Amd.Keb


bahwa :
Nama : Ruslini Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 01 Januari 1989
Nomor SIB/STR : 010252112-0539240

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 01 Januari 1989
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 01 Januari 1989
Nomor SIB/STR : 010252112-0539240

dr. H.T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Mesjid, 01 Januari 1989
No SIB/STR : 010252112-0539240
Di Akademi Kebidanan Darul Husada Sigli Tahun 2012
No Hp : 085296246076

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Ruslini Am,Keb

bahwa :
Nama : Ida Muliani Am,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 06 Februari 1989
Di Akademi Kebidanan Muhammadiyah Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0385371

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 06 Februari 1989
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 06 Februari 1989
Di Akademi Kebidanan Muhammadiyah Banda Aceh
Nomor SIB/STR : 010252112-0385371

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIPB)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Cot, 06 Februari 1989
Alamat Praktek : Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No SIB/STR : 010252112-0385371
Di Akademi Kebidanan Muhammadiyah Banda Aceh Tahun 2011
No Hp : 085275796662

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Ida Muliani Am,Keb

bahwa :
Nama : Safriani Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 24 Maret 1988

Di Akademi Harapan Bangsa Banda Aceh
Nomor STR : 010252112-0433050

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 24 Maret 1988
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Safriani Am,Keb

Nomor SIB/STR : 010252112-0433050

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Sukajaya, 24 Maret 1988
No STR : 010252112-0433050
Di Akademi Harapan Bangsa Banda Aceh Tahun 2011
No Hp : 085361466533

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Safriani Amd,Keb

bahwa :
Nama : Rusmiati Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 06 Juni 1986

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 06 Juni 1986
Agama : Islam

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Cot, 06 Juni 1986

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Cot, 06 Juni 1986
No Hp : 085260192134

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Rusmiati Amd,Keb
Surat Tanda Registrasi (STR) Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Syafruddin
Tempat Tgl. Lahir : Laweng, 31 – 12 – 1962
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
1. Foto Copy Ijazah

2. Pas Photo 4 x 6 + 3 x 4 cm masing – masing 3 lembar

2014
Pembuat Permohonan
Syafruddin

bahwa :
Nama : Nani Yusmawati Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 02 Juni 1988
Kebidanan Akbid Harapan Bangsa Banda Aceh Tahun 2011
Nomor SIB/STR : 01025112-0433049

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 02 Juni 1988
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 02 Juni 1988
Nomor SIB/STR : 01025112-0433049

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 02 Juni 1988
No SIB/STR : 01025112-0433049
No Hp : 085277453390

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Nani Yusmawati Amd,Keb


bahwa :
Nama : Asmalinar Am,Keb
Kebidanan Akbid Darul Husada Sigli Tahun 2012
Pekerjaan : PNS

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh, 01 Oktober 1969
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Tgk Dilaweung Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Pekerjaan : PNS
Tgk Dilaweung Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 01 Oktober 1969
No Hp : 085277852333

bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Asmalinar Am,Keb

bahwa :
Nama : Maya Amd,Keb
Tempat Tgl. Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
Nomor STR : 010252112-0385423

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Maya Amd,Keb
Tempat / Tgl Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukajaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Maya Am,Keb

Tempat Tgl. Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
Nomor STR : 010252112-0385423

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Maya Amd,Keb

Tempat/Tgl Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
No STR : 010252112-0385423
No Hp : 085360155060
bidan (SIKB).

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Maya Amd,Keb

bahwa :
Nama : Sufnidar
Tempat Tgl. Lahir : Geulidieng, 22 Oktober 1979
Pendidikan : Program Pendidikan Diploma III (Tiga) Gizi
Di Poltekkes Banda Aceh
Nomor STRGz : 010952112-0137415
Pekerjaan : PTT (Pegawai Tidak Tetap)
Alamat : Gampong Pasar Paloh Kec Padang Tiji Kab Pidie
Praktik di Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Sufnidar
Tempat / Tgl Lahir : Geulidieng, 22 Oktober 1979
Pekerjaan : PTT (Pegawai Tidak Tetap)
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pasar Paloh Kec Padang Tiji Kab Pidie
untuk :
- Adm Pengurusan SIKTGz -

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

bahwa :
Nama : Salbaniah
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 06 Januari 1980
Pendidikan : D III Akademi Kesehatan Lingkungan
Jabal Ghafur Sigli Tahun 2003
Nomor STRTS : 011252111-0105324

Pekerjaan : PNS
Bahwa pada prinsipnya di pihak kami tidak keberatan dan menyetujui yang namanya tersebut di
atas untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga
Kabupaten Pidie serta tidak melanggar dengan ketentuan peraturan per undang – undangan yang
berlaku.
Demikianlah surat Persetujuan atasan ini di perbuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Salbaniah
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 06 Januari 1980
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
untuk :
- Adm Pengurusan SIKTS -

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini,
Nama : Salbaniah
Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 06 Januari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus/Tahun : D III Akademi Kesehatan Lingkungan
Nomor STRTS : 011252111-0105324
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian (SIKTS) pada
Puskesmas Muara Tiga Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

2. Foto Copy STRTS yang masih berlaku dan legalisir
4. Pas Photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 3 (Tiga) Lembar
6. Surat Persetujuan dari atasan
7. Rekomendasi dari HAKLI
8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Salbaniah

bahwa :
Nama : Herita Ningsih
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 17 September 1979
Nomor STRTS : 011252111-0104653
Pekerjaan : PNS
berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 17 September 1979
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 17 September 1979
Nomor STRTS : 011252111-0104653

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Herita Ningsih

bahwa :
Nama : Lisa Agustia
Nomor STRTS : 011252111-0104835

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Lisa Agustia

Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 12 Maret 1988
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Lisa Agustia

Tempat/Tgl Lahir : Sukajaya, 12 Maret 1988
Nomor STRTS : 011252111-0104835

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Lisa Agustia

bahwa :
Nama : Nurul Izati
Nomor STRTS : 393/MTKP/XI/2014

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Nurul Izati

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 30 Desember 1988
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Nurul Izati

Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 30 Desember 1988

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Nurul Izati

bahwa :
Nama : Zakaria
Tempat Tgl. Lahir : Desa Batee, 13 September 1988
Nomor STRTS : 011252111-0105615

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Zakaria
Tempat / Tgl Lahir : Desa Batee, 13 September 1988
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Zakaria
Tempat/Tgl Lahir : Desa Batee, 13 September 1988
Jenis Kelamin : Laki - laki
Nomor STRTS : 011252111-0105615

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Zakaria

bahwa :
Nama : Venihazlinar
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 07 Agustus 1988
Nomor STRTS : 011252111-0105510

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Venihazlinar
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 07 Agustus 1988
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Venihazlinar
Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 07 Agustus 1988
Nomor STRTS : 011252111-0105510

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Venihazlinar

bahwa :
Nama : Zairiana
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 12 September 1988
Nomor STRTS : 011252111-0105613

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Zairiana
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 12 September 1988
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Zairiana
Tempat/Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 12 September 1988
Nomor STRTS : 011252111-0105613

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Zairiana

bahwa :
Nama : Megawati
Tempat Tgl. Lahir : Sukajaya, 10 Februari 1985
Nomor STRTS : 011252111-0104925

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Megawati
Tempat / Tgl Lahir : Sukajaya, 10 Februari 1985
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Megawati
Tempat/Tgl Lahir : Sukajaya, 10 Februari 1985
Nomor STRTS : 011252111-0104925

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Megawati

bahwa :
Nama : Fitriani
Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen, 06 Februari 1985
Nomor STRTS : 011252111-0104585

berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Fitriani
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 06 Februari 1985
Agama : Islam
untuk :


dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Fitriani
Tempat/Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 06 Februari 1985
Nomor STRTS : 011252111-0104585

8. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Fitriani

Nomor :3862/ PMT / KES / 2014
bahwa :
Nama : Syafruddin
Tempat Tgl. Lahir : Laweng, 31 Desember 1962
Pendidikan : SPPH Depkes
Pekerjaan : PNS
berlaku.
dimana perlunya.

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Nama : Syafruddin
Tempat / Tgl Lahir : Laweng, 31 Desember 1962
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
untuk :

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat
Nama : Syafruddin
Tempat/Tgl Lahir : Laweng, 31 Desember 1962
Lulus/Tahun : SPPH Depkes Tahun 1985

8. Foto Copy KTP
2014
Pembuat Permohonan
Syafruddin

bahwa :
Nama : Nelli Santrina
Tempat Tgl. Lahir : Kota Bakti, 15 Maret 1982
Pendidikan : Apikes (Rekam Medis)
Nomor STR : 11052112-0288951
berlaku.
dimana perlunya.
dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001


Tempat / Tgl Lahir : Kota Bakti, 15 Maret 1982
Agama : Islam
untuk :
- Adm Pengurusan SIK -

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Rekam Medis (SIKRM)
Kepada Yth
Di –
Sigli
Dengan Hormat

Tempat/Tgl Lahir : Kota Bakti, 15 Maret 1982
Lulus/Tahun : Apikes (Rekam Medis) Tahun 2003
Nomor STR : 11052112-0288951
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Rekam Medis (SIKRM) pada

7. Foto Copy KTP

2014
Pembuat Permohonan
Nelli Santrina

bahwa :
Nama : Hj Husniar
Tempat Tgl. Lahir : Desa Sukajaya, 13 Juli 1968
Pendidikan : Program Pendidikan Bidan
Nomor SIB/STR : 873.2 / BP2T / 905 / 2010
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Suka Jaya Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
Yang bertanda tangan di bawah ini dr Hj Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : dr. ASNERA DITRA

Tempat / Tgl Lahir : Ujung Gading, 30 Agustus 1988
Pekerjaan : Dokter Bakti Puskesmas Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong SP. Beutong Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PELAMARAN DOKTER PTT -
Muara Tiga, 10 Maret 2015

dr. Hj Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO . /PPT/KES/2015
BULAN MARET 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Padang Tiji

Nama : MARIATY,S.ST,SKM
NIP : 19590221 198003 2 001
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Tk.I / (III/D)
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Dengan ini menerangkan :

Nama : JUMMMI YANTI, Amd.Keb
NRPTT : 01.4.030362
Kriteria : Terpencil Angkatan XXXI
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie :

Nomor : Peg.817.2/2794/2014
Tanggal : 09 Juni 2014
TMT SK : 01 Juni 2014
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Maret 2015 sampai dengan 31
Maret 2015 di Desa Buloh Gogo Kecamatan Padang Tiji.
Hasil Kunjungan Ibu Hamil :

Hamil Pemeriksaan Bulanan
Nama Ibu Tanggal
No Umur Anak KU TD BB Nadi RR Palpase Ket
Hamil Periksa
Ke
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Keuchik Gampong Padang Tiji, 01 April 2015

Buloh Gogo Kepala Puskesmas Padang Tiji
SABRI RASYID MARIATY,S.ST,SKM

Nip. 19590221 198003 2 001

NO . /PPT/KES/2015
BULAN JANUARI 2015

NIP : 19590221 198003 2 001

Nama : Rosmiati, Amd.Keb
NRPTT : 01.4.030326

Nomor : Peg.817.2/2794/2014
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan 31
Januari 2015 di Desa Cut Peudaya Kecamatan Padang Tiji.

Nama Ibu Tanggal
Hamil Periksa
Ke
seperlunya.
Keuchik Gampong Padang Tiji, 02 Februari 2015

Cut Peudaya Kepala Puskesmas Padang Tiji
Syafi’I Ishak MARIATY,S.ST,SKM

NO . /PPT/KES/2015
BULAN JANUARI 2015

NIP : 19590221 198003 2 001

Nama : Vhipi Aydarnissa.MD, Amd.Keb
NRPTT : 01.4.030318

Nomor : Peg.817.2/2794/2014
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan 31
Januari 2015 di Desa Mesjid Gogo Kecamatan Padang Tiji.

Nama Ibu Tanggal
Hamil Periksa
Ke
seperlunya.
Keuchik Gampong Padang Tiji, 02 Februari 2015

Mesjid Gogo Kepala Puskesmas Padang Tiji
Tgk Muhammad MARIATY,S.ST,SKM

Izin Perawat - Praktek Bidan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Perawat - Praktek Bidan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nip : 19760110 200701 1004

Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga

Alamat : Puskesmas Muara Tiga Kabupten Pidie

Tempat Tgl. Lahir : Desa Keupula,20 Februari 1996

Pendidikan : D-III Kebidanan

Nomor STR : 01 02 52 12 2-4158639

Alamat : Desa Keupula, Kecamatan Muara Tiga

Tiga aktif sejak Tgl 01-01-2021 Sampai dengan saat ini.

Muara Tiga 07 Juni 2022

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Tempat Tgl. Lahir : Desa Mesjid,01 Januari 1989

Pendidikan : D-III Kebidanan

Nomor STR : 01 02 52 22 21-4088342

Alamat : Desa Mesjid, Kecamatan Muara Tiga

kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

Muara Tiga 07 Juni 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Tempat/Tgl Lahir : Desa Mesjid,01 Januari 1989

Lulusan/Tahun : D-III Kebidanan/2012

Tempat Bekerja : Puskesmas Muara Tiga

Alamat : Desa Mesjid, Kecamatan Muara Tiga

Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor. 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan

Sigli, 07 Juni 2022

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Tempat Tgl. Lahir : Desa Kupula,02 – 06 -1988

Pendidikan : D III Keperawatan Jabal Ghafur Sigli

Nomor STR : 01 01 5 2 1 1 2-0668281

Alamat : Gampong Keupula,Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Dinas kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

Muara Tiga 06 Juli 2018

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Tempat Tgl. Lahir : Desa Ie Masen,01 Juli 1988

Pendidikan : D III Keperawatan Jabal Ghafur Sigli

Nomor STR : 01 01 5 2 2 1 8 – 2260640

Alamat : Gampong Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Dinas kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

Muara Tiga 26 Juni 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Tempat/Tgl Lahir : Linggong Sagoe,13 Desember 1988

No.STR : 01 01 522 18 - 2260678

Lulusan/Tahun : D III Keperawatan /2010

Tempat Bekerja : Puskesmas Muara Tiga

Alamat : Desa Ie Masen Kecamatan Muara Tiga

Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor. 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan

Sigli , 25 Juni 2018

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Tempat Tgl. Lahir : Linggong Sagoe,13 Desember 1988

Pendidikan : D III Keperawatan Jabal Ghafur Sigli

Nomor STR : 01 01 522 18 - 2260678

Alamat : Gampong Ie Masen Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie

Dinas kerja serta tidak melanggar ketentuan peraturan Perundang – undangan.

Muara Tiga 26 Juni 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Nama : MUHAMMADUN FAHMI

Tempat/Tgl Lahir : Desa Ujong Pie, 03 Agustus 1992

Lulusan/Tahun : D III Keperawatan /2013

Tempat Bekerja : Puskesmas Muara Tiga

Alamat : Desa Ujong Pie Kecamatan Muara Tiga

Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor. 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan