PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS INDRA JAYA
Jl. Banda Aceh – Calang Km.83,5 Kec. Indra Jaya
Email UPTD : puskesmasindrajaya@gmail.com HP : 0852 7360 5252
KUTA BAHAGIA
Kode Pos, 23657

Nomor : /PKM/II/2024 Kuta Bahagia, 27 Februari 2024

Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan Aceh Jaya
Nomor : /PKM/II/2021 c/q. Kabid PSDMK
Kabupaten Aceh Jaya
Di_
Tempat

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Mutia Taftalia
Nip : 19860330 201903 2 006
Jabatan : Kepala Puskemas Indra Jaya
Nama Perusahaan : Puskemas Indra Jaya
Alamat UPTD : Jl. Banda Aceh – Calang Km.83 Kec. Indra Jaya
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Indra Jaya
E-mail : muslemmbo910@gmail.com
Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan
registrasi SIMPEL.
Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:
Nama : Muslim,SKM

Nip :198710202011031001

Jabatan : Pengelola Kesling

Nomor Handphone : 081366578752

Email : muslemmbo910@gmail.com

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kuta Bahagia 27 Februari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Indra Jaya

dr. Mutia Taftalia

Pengatur Muda Tk I (III/b)
Nip. 19860330 201903 2 006