PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINASKESEHATAN
PUSKESMAS TEUPIN RAYA
Jl. B. Aceh-Medan Km. 133 Desa Sukon Mesjid Kode Pos 24183 Teupin raya
Email : pkmteupinraya2018@gmail.com whatsapp.081282401433

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JULIATI, SST

Nip : 197607062005042001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupin Raya

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa pegawai Negeri Sipil :

Nama : Rahmiati, Amd.Keb

NIP : 199011232017052002
Pangkat/Gol.Ruang : II.d
Jabatan : Bidan Puskesmas Teupin Raya

Selama II (Dua) Tahun terkahir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan dapat
merugikan Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Teupin Raya, 30 Januari 2023

Kepala Puskesmas
Teupin Raya

JULIATI,SST
NIP: 197607062005042001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINASKESEHATAN
PUSKESMAS TEUPIN RAYA
Jl. B. Aceh-Medan Km. 133 Desa Sukon Mesjid Kode Pos 24183 Teupin raya
Email : pkmteupinraya2018@gmail.com whatsapp.081282401433

SURAT PERMOHONAN TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JULIATI, SST

Nip : 197607062005042001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupin Raya

MENGIZINKAN

Nama : Rahmiati, Amd.Keb

Tempat/Tgl.Lahir : Krueng Jangko, 23 Nopember 1990
NIP : 199011232017052002
Pangkat/Gol.Ruang : II.d
Jabatan : Bidan Puskesmas Teupin Raya
Unit Kerja : Puskesmas Teupin Raya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Alamat : Dusun Cot Baroh Desa Cot Baroh Kec. Glumpang Tiga

Untuk mengikuti pendidikan Program Studi Pendidikan Sarjana Kebidanan di

STIKES Darusalam Lhokseumawe Tahun Ajaran 2022/2023 di Lhokseumawe, dengan
ketentuan pembelajaran dilaksanakan diluar jam kerja, tidak mnggangu tugas dinas
sehari-hari dan biaya pendidikan di tanggung sepenuhnya oleh bersangkutan .

Demikian surat pengantar permohonan Tugas Belajar ini dibuat agar dapat
dipergunakan seprlunya.

Teupin Raya, 30 Januari 2023

Kepala Puskesmas
Teupin Raya

JULIATI,SST
NIP: 197607062005042001
 SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Rahmiati, Amd.Keb

Tempat/Tgl.Lahir : Krueng Jangko, 23 Nopember 1990
NIP : 199011232017052002
Pangkat/Gol.Ruang : II.d
Jabatan : Bidan Puskesmas Teupin Raya
Unit Kerja : Puskesmas Teupin Raya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan sessungguhnya, bahwa saya akan menanggung sendiri segala biaya selama

mengikuti pendidikan program studi sarjanan kebidanan di STIKES Darusalam Lhokseumawe

Tahun Ajaran 2022/2023

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak

manapun.

Sigli, 30 Januari 2023

yang menyatakan

Rahmiati, Amd.Keb