Rekom Tubel Kapus

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU BUA
Jl. Sadikin No. 197 RT VI Gg. Puskesmas Batu Bua
Email : pkmbb17@gmail.com
SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

No. 800/22/PKM BB/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDES SUCIPTO, SKM
NIP : 19671022 198812 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bua
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Batu Bua, Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.Md.Keb

Tempat & Tanggal Lahir : Gunung Mas, 24 Mei 1991
Pangkat/Gol : Pengatur TK I, II/d
NIP : 19910524 201503 2 006
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

Program Studi : D IV Kebidanan
Peminatan : Kebidanan
Jenjang Pendidikan : Diploma/Alih jenjang
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya.
Batu Bua, 09 Februari 2019 Mengetahui,

Atasan Langsung Kepala Unit Kerja
(ANDES SUCIPTO, SKM) (ANDES SUCIPTO, SKM)

NIP. 19671022 198812 1 002 NIP. 19671022 198812 1 002
SURAT IZIN SUAMI

Nama : YOEBI GUNAWAN, ST
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pegawai Perusahaan (Swasta)
Alamat : Jalan Menteng VIII Perum Citra Harmony, Kota Palangka Raya
Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Tempat & Tanggal Lahir :
NIP :
Jabatan :
Provinsi/Unit Utama Asal : Kalimantan Tengah, Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2019 di POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA,
Alih Jenjang D IV, Program Studi D IV Kebidanan, peminatan Kebidanan.
Demikian surat izin saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan di
kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Batu Bua, 08 Februari 2019

Yang Membuat
(YOEBI GUNAWAN, ST)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
No. 800/22.a/PKM BB/2019

NIP : 19910524 201503 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Batu Bua
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan fungsional
selama tugas belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai dengan pengajuan
seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan di
kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui/Menyetujui Batu Bua, 09 Februari 2019

Kepala Unit Kerja Yang Membuat
(ANDES SUCIPTO, SKM) (PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.Md.Keb)

NIP. 19671022 198812 1 002 NIP. 19910524 201503 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
No. 800/22.b/PKM BB/2019

NIP : 19671022 198812 1 002
Menyatakan bahwa :

NIP : 19910524 201503 2 006
Adalah benar ;
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena
kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan perjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja semula,
yaitu Unit Kerja Puskesmas Batu Bua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Kepala Unit Kerja
(ANDES SUCIPTO, SKM)

NIP. 19671022 198812 1 002
Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bapak Bupati Murung Raya
Perihal : Permohonan Rekomendasi Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Untuk Mengikuti Seleksi Daerah
Administrasi & Seleksi di -
Akademik Tugas Belajar Puruk Cahu

NIP : 19910524 201503 2 006
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar dapat memberikan kesempatan kepada saya
untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada Perguruan Tinggi POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA,
Program Studi D IV Kebidanan tahun ajaran 2019/2020.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya melampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Rekomendasi Kepala Unit Kerja Pengusul

2. Foto Copy Ijazah D III Kebidanan
3. Foto Copy Transkrip Nilai
4. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
5. Foto Copy Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Demikian permohonan ini disampaikan kepada Bapak, dengan penuh harapan untuk dapat
dikabulkan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Yang Bermohon,
PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.MD.KEB

NIP. 19910524 201503 2 006
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Damang Dalam, RT 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344, Email puskesmas.batubua.maruwei@gmail.com, Kode Pos 73911
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: 820/ /DINKES/I/2019

NIP : 19671022 198812 1 002
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Batu Bua, Dinas Kesehatan Kab. Murung Raya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP : 19910524 201503 2 006
Bahwa yang bersangkutan benar – benar bekerja sebagai Bidan Pelaksana pada pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil terhitung mulai tanggal 01 April 2015 s/d sekarang pada pangkat
Pengatur TK I, II/d di unit kerja Puskesmas Batu Bua, Dinas Kesehatan Kab. Murung Raya.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Batu Bua, 09 Januari 2019 Mengetahui,

Kepala Dinas Kepala Puskesmas
(dr. SURIA SIRI) (ANDES SUCIPTO, SKM)
NIP. 19690915 200212 1 008 NIP. 19671022 198812 1 002

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Damang Dalam, RT 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344, Email puskesmas.batubua.maruwei@gmail.com, Kode Pos 73911
SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor: B/022/SKA/III/2021

Nama : dr. MERRY CRISTIANI OLIVIA
NIP : 19671022 198812 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda I/3b
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Batu Bua, Dinas Kesehatan Kab. Murung Raya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MARTA SHERLINDA H. KOROH, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Beka, 22 September 1992
NRPK : 15.7.0601589
Jabatan : Tenaga Nusantara Sehat
Bahwa yang bersangkutan benar – benar bekerja sebagai Tenaga Nusantara Sehat di
terhitung mulai tanggal 01 Januari 2018 s/d 28 Februari 2019 pada unit kerja Puskesmas Batu
Bua, Dinas Kesehatan Kab. Murung Raya.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batu Bua
dr. Merry Cristiani Olivia

Penata Muda I/3b
NIP. 19930125 201903 2 016

Rekom Tubel Kapus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Tubel Kapus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.Md.Keb

Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Batu Bua, 09 Februari 2019 Mengetahui,

(ANDES SUCIPTO, SKM) (ANDES SUCIPTO, SKM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Batu Bua, 08 Februari 2019

(YOEBI GUNAWAN, ST)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengetahui/Menyetujui Batu Bua, 09 Februari 2019

(ANDES SUCIPTO, SKM) (PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.Md.Keb)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pangkat/Gol : Pengatur TK I, II/d

Batu Bua, 09 Februari 2019

(ANDES SUCIPTO, SKM)

Nomor : Lepas Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Rekomendasi Kepala Unit Kerja Pengusul

PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.MD.KEB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PRATIWI INDAH SURYA MEIDA, A.Md.Keb

Batu Bua, 09 Januari 2019 Mengetahui,

(dr. SURIA SIRI) (ANDES SUCIPTO, SKM)

NIP. 19690915 200212 1 008 NIP. 19671022 198812 1 002

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MARTA SHERLINDA H. KOROH, SKM

dr. Merry Cristiani Olivia

Anda mungkin juga menyukai