From Sertivikasi DRA HASANAH

DAFTAR CHEKLIST VALIDASI DOKUMEN USULAN PEMBAYARAN SERTIFIKASI
GURU
No Urut: Tempat tugas: SMA NEGERI 2 MEUREUDU
Nama Dra. Hasanah

Nip Lama 131 959 720
Nip baru 19620201199103 2 004
No. Rekening 3970-01-006095-53-2
Nama Buku Panduan Rekening BRI DRA. HASANAH
Tahun Lulus Setifikasi 2009
Pangkat Pembina (IV/a)
keterangan Gaji Pokok (Rp) Validasi (*)

Gaji Bulan 1 2.559.600
No Jenis Dokumen Ada/tidak Valit Y/T Keterangan

1 SPK
2 SKBK
3 SKMT
4 Sertifikat Pendidikan
5 SPTJ Mutlak
6 SPMT
7 SPMJ
8 Photo Copy Buku Rekening BRI
9 SK 80 %, SK 100 % dan Sk Terakhir
10 KGB, Impasing , daftar Gaji
11 Daftar pembayaran Perhitungan tunjangan profesi
Paraf petugas :
USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BULAN JANUARI-JUNI 2010
KODEFIKASI BERKAS (...........)
O
L
E
H
NAMA : DRA. HASANAH

NIP : 19620201199103 2 004
NO. PESERTA : 09062093010198
NO. REK. BANK BRI : 3970-01-006095-53-2
NO. TLP. (HP) : 081377157354
SMA NEGERI 2 MEUREUDU
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2010
SURAT PERNYATAAN KINERJA (SPK)
GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI / BANTUAN TUNJANGAN PROFESI1)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : Dra. Hasanah
NIP : 19620201199103 2 004
Tempat/tanggal Lahir : Ms. Manyang, 1 Februari 1962
Nama RA/Madrasah/Sekolah pangkal : SMA Negeri 2 Meureudu
Alamat RA/Madrasah/Sekolah pangkal : Jln Banda Aceh Medan KM 161 Sp. IV Meureudu
Kab.
Pidie Jaya
Telepon/fak/e-mail : 081377157354
Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/madrasah/PAIS2) dengan total beban kerja
perminggu: 24 (dua puluh empat ) Jam Tatap Muka;
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/madrasah/PAIS2) selama 19 (sembilan belas) tahun,
dan melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan januari 2010
3. Dengan menerima Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi1) ini, akan
meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka; dan
4. Akan mengembalikan dana Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi1) sejumlah
yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu
kriteria/Persyaratan sebagai penerima Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi1)
sebagaimana yang diatur dalam pedoman Pelaksana Pembayaran Tunjangan
Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi1) bagi Guru PNS /Non PNS2) dalam Binaan
Kementerian Agama tahun 2010
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tangggung
jawab. Jika dikemudin hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberi oleh Kementeriaan Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Meurah Dua, 30 Juli 2010

Yang membuat pernyataan
Dra. Hasanah
Nip 19620201199103 2 004
KANTOR KABUPATEN PIDIE
Jalan kuala No. 5 telp. (0653) 21012-21301 sigli
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : kd.01.08/4/PP.00/ /2010
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Drs. H. Amiruddin, MA
NIP : 19650311 199103 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kab. Pidie
Satuan kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Pidie
Menerangkan bahwa guru berukut ini,

NIP : 19620201199103 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina (IVa)
Mata pelajaran/Guru kelas : PAI
Madrasah/Sekolah pangkalan : SMA Negeri 2 Meureudu
Alamat madrasah/Sekolah : Jln. Banda Aceh Medan KM 161 SP. IV Meureudu Kab.
Pidie
Jaya
Total beban Kerja : 24 .JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil/genap tahun pelajaran
2009/2010 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang
bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian
Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi 2010 yang
dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian negara maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan
atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sigli, 30 Juli 2010

Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Pidie
Drs. H. Amiruddin, MA
Nip. 19650311 199103 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Alamat: Jln. Banda Aceh – Medan KM. 161 Telp. (0653) 51348
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : 230/067/2010

Nama lengkap : Drs. Anwar
NIP : 19581210198703 1 003
Jabatan : Kepala SMA Negeri 2 Meureudu
Satuan kerja : SMA Negeri 2 Meureudu
Menerangkan bahwa guru berukut ini,

Nama lengkap : Drs. Hasanah
NIP : 19620201199103 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina (IV a)
Mata pelajaran/Guru kelas : PAI
Madrasah/Sekolah pangkalan : SMA Negeri 2 Meureudu
Alamat madrasah/Sekolah : Jln. Banda Aceh Medan KM 161 SP. IV Meureudu Kab.
Pidie
Jaya
Total beban Kerja : 24.JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester ganjil/genap tahun pelajaran
2009/2010 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang
bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari kementerian
agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi 2010 yang
dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut
dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepala SMA Negeri 2 Meureudu
Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 230/068/2010
Yang bertabda tangan di bawah ini, saya:

Jika PNS : 19581210198703 1 003
Nama Madrasah/Sekolah : SMA Negeri 2 Meureudu
Alamat Madrasah/Sekolah : Jln. Banda Aceh Medan KM 161 SP. IV Meureudu
Kab. Pidie Jaya
Status Madrasah/Sekolah : pangkalan /Tambahan
Menerangkan dengan Sebenarnya, bahwa

1. Guru atas nama : Dra. Hasanah Lahir di Ms. Manyang Kab. Pidie Jaya pada tanggal 1
Pebruari 1962 aktif melaksanakan tugas, sebagai guru kelas/guru mata pelajaran PAI
2. Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap tahun
pelajaran 2009/2010 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak: 24 (dua puluh
empat) jam tetap muka (JTM), yang terdiri dari:
a. tugas utama sebagai guru, mengajar : 24 JTM
b. tugas tambahan lain, sebagai .......... : .... JTM
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Meurah Dua, 30 Juli 2010

Pengawas kepala SMA Negeri 2 Meureudu
Drs. Muzakkir Ishak Drs. Anwar

Nip. 19550921198303 1 006 Nip. 19581210198703 1 003
KABUPATEN PIDIE
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nama lengkap : Drs. H. Amiruddin, MA
NIP : 19650311 199103 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kab. Pidie
Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini,

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam …………………….

Tanggal ……………. Nomor …………….. tentang penetapan Guru RA / Madrasah yang
lulus Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai bulan Januari-Juni
2010 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Profesional pada satuan kerja SMA
Negeri 2 Meureudu dan diberi tunjangan sebesar Rp 14.843.200 ( empat belas juta delapan
ratus empat puluh tiga ribu dua ratus rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pengguna anggaran/kuasa pengguna
Anggaran /Pejabat Pembuat Komitmen,
Nip. 19650311 199103 1 002

NIP : 19581210198703 1 003

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

Tanggal 31 Mei Nomor DJ.I/313A/2010 tentang penetapan Guru RA / Madrasah yang lulus
Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai tanggal 2 Januari 2010
telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Profesional pada satuan kerja SMA Negeri 2
Meureudu dan diberi tunjangan sebesar Rp 2.431.000 ( dua juta empat ratus tiga puluh satu
ribu rupiah) setiap bulannya.
Meurah Dua, 30 Januari 2010

Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003

NIP : 19581210198703 1 003

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI

Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai tanggal 1 Februari 2010
Meurah Dua, 27 Februari 2010

Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003

NIP : 19581210198703 1 003

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI

Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2010
Meurah Dua, 31 Maret 2010

Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003

NIP : 19581210198703 1 003

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI

Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai tanggal 1 April 2010
Meurah Dua, 30 April 2010

Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 19581210198703 1 003
Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini:

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI

Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai tanggal 1 Mei 2010 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Profesional Pada satuan kerja SMA Negeri 2
Meureudu dan diberi tunjangan sebesar Rp 2.559.600 ( dua juta lima ratus lima puluh
sembilan ribuenam ratus rupiah) setiap bulannya.
Meurah Dua, 31 Mei 2010

Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003

NIP : 19581210198703 1 003

NIP : 19620201199103 2 004
Jabatan : Guru PAI

Setifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi, Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2010 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Profesional pada satuan kerja SMA Negeri 2
Meureudu dan diberi tunjangan sebesar Rp 2.559.600 ( dua juta lima ratus lima puluh
sembilan ribu enam ratus rupiah) setiap bulannya.
Meurah Dua, 30 Juni 2010

Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Yang bertabda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
Tempat Tanggal/Lahir :
Nomor ktp :
Nama Madrasah/Sekolah :
Alamat Madrasah/Sekolah :
Telpon/feks/e-mail :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Melaksanakan tugas sebagai guru kelas /PAI/mata Pelajaran …pada

RA/Madrasah/Sekolah…dengan total beban kerja perminggu.
2. saat ini berstatus sebagai honorer (bukan PNS.CPNS) pada intensi pemerintah-pemerintah
daerah.
3. Tidak akan nenuntut kepada pemerintah/kementerian agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tangggung
jawab. Jika dikemudin hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini,
maka saya bersedia menerima sanksi yang di beri oleh kementeriaan agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku atau di tuntut berdasarkan hukum yang berlaku.
……2009
Nip.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NIP : 19581210198703 1 003
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari s.d
Juni tahun 2010 telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan profesi tersebut,
kami bersedia untuk menyotor kelebihan tersebut ke KAS Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Anggaran /pejabat pembuat komitmen,
Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003
KABUPATEN PIDIE
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Nama : Drs. H. Amiruddin, MA

NIP : 19650311 199103 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Pidie
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari
s.d Juni tahun 2010 telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan profesi
tersebut, kami bersedia untuk menyotor kelebihan tersebut ke KAS Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Sigli, 30 Juli 2010

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pidie
Nip. 19650311 199103 1 002
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 19581210198703 1 003
Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini:

NIP : 19620201199103 2 004
Tempat/Tgl. Lahir : Ms. Manyang, 1 Februari 1962
Jabatan : Guru PAI
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Guru yang namanya tersebut diatas masih aktif
menduduki Jabatan sebagai guru Pendidikan Agama Islam (PAI) dan ianya sudah
mendapatkan Sertifikasi pendidikan (Tunjangan Profesi Guru).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Sigli, 30 Juli 2010

Kuasa Pengguna Anggaran
Drs. Anwar
Nip. 19581210198703 1 003

From Sertivikasi DRA HASANAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

From Sertivikasi DRA HASANAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR CHEKLIST VALIDASI DOKUMEN USULAN PEMBAYARAN SERTIFIKASI

No Urut: Tempat tugas: SMA NEGERI 2 MEUREUDU

Nama Dra. Hasanah

keterangan Gaji Pokok (Rp) Validasi (*)

No Jenis Dokumen Ada/tidak Valit Y/T Keterangan

KODEFIKASI BERKAS (...........)

NAMA : DRA. HASANAH

SMA NEGERI 2 MEUREUDU

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

Meurah Dua, 30 Juli 2010

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menerangkan bahwa guru berukut ini,

Sigli, 30 Juli 2010

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menerangkan bahwa guru berukut ini,

Meurah Dua, 30 Juli 2010

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertabda tangan di bawah ini, saya:

Menerangkan dengan Sebenarnya, bahwa

Mengetahui Meurah Dua, 30 Juli 2010

Drs. Muzakkir Ishak Drs. Anwar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini,

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam …………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meurah Dua, 30 Juli 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini,

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meurah Dua, 30 Januari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini,

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meurah Dua, 27 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini,

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meurah Dua, 31 Maret 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini,

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meurah Dua, 30 April 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya nama di bahwa ini:

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meurah Dua, 31 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,