SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari SENIN tanggal Tujuh belas bulan April tahun dua ribu Tujuh belas
selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2017 :
Nama : AHMAD PUJI, S.Pd
NIP / NUPTK : 19831010 200902 1 005 / 9342761662200003
No Peserta Sertifikasi / NRG : 13050715710133 / 131571565009
Gol/Masa Kerja Golongan : III b / 8 Tahun
Status : PNS
Tugas Tambahan :-
No Rekening Aktif : 0330353143
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Maduran

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2017, secara nyata
melaksanakan tugas sebagaimana data diatas dan yang dientry pada aplikasi Dapodik
sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan
sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017. apabila dikemudian
hari terdapat perubahan data dan sesuatu yang berpengaruh terhadap syarat penerima
tunjangan profesi pendidik (seperti mutasi, alih fungsi, cuti, beban mengajar kurang 24
jam/minggu, pensiun, tidak aktif mengajar atau perubahan status kepegawaian) maka
saya akan segera melaporkan ke Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak ini saya buat dengan
sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut, menanggung segala konsekuensi yang timbul dan mengembalikan kepada
Negara.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai 6000

Drs. MUFARRIHIN, M.Pd AHMAD PUJI, S.Pd

Pembina Utama Muda NIP 19831010 200902 1 005
NIP 19580418 199303 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari SENIN tanggal Tujuh belas bulan April tahun dua ribu Tujuh belas
selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2017 :
Nama : MUNIRUL, S.Pd.
NIP / NUPTK : 19660120 199601 1 001 / 1452744648200012
No Peserta Sertifikasi / NRG : 08050709711111 / 085224058011
Gol/Masa Kerja Golongan : IV/b / 20 Tahun
Status : PNS
Tugas Tambahan :-
No Rekening Aktif : 004101006794536
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Maduran

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2017, secara nyata
melaksanakan tugas sebagaimana data diatas dan yang dientry pada aplikasi Dapodik
sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan
sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017. apabila dikemudian
hari terdapat perubahan data dan sesuatu yang berpengaruh terhadap syarat penerima
tunjangan profesi pendidik (seperti mutasi, alih fungsi, cuti, beban mengajar kurang 24
jam/minggu, pensiun, tidak aktif mengajar atau perubahan status kepegawaian) maka
saya akan segera melaporkan ke Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak ini saya buat dengan
sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut, menanggung segala konsekuensi yang timbul dan mengembalikan kepada
Negara.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai 6000

Drs. MUFARRIHIN, M.Pd MUNIRUL, S.Pd.

Pembina Utama Muda NIP 19660120 199601 1 001
NIP 19580418 199303 1 001