LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN

PENGUNAAN BANTUAN
DANA HIBAH KEAGAMAAN

Jamaah Mushola Tarbiyatul Ummah

Alamat : Koripan 1, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta POS 55783
No. Rek : 123.231.000422. Bank BPD DIY a.n Jamaah Mushola Tarbiyatul Ummah
Id. Mushola : 02.4.15.02.11.000018
 MUSHOLA TARBIYATUL UMMAH
Alamat : Koripan 1, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta, CP : 081392471513

Nomor :
003/Mus.T.U/VII/2023 Lamp.
:-
Perihal : Laporan

Kepada
Yth. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakartta
c.q Kepala Biro Bina Mental Spiritual Setda
DIY
di_
Yogykarta

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.

Dengan ini, kami : Samirin

Pengurus : Mushola Tarbiyatul Ummah
Alamat : Koripan 1, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta

Menyampaiakan laporan penggunaan dana bantuan yang telah kami terima untuk : Pengadaan barang
sesuai yang tertuang dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pada tanggal : 20 Juni - 29 Juli 2023 sebesar Rp 26.293.000,00 ( dua puluh enam juta dua ratus
Sembilan puluh tiga ribu rupiah ).

Adapun rincian penggunaan dana teralmpir di dalam laporan ini.

Demikian laporan pertanggungjawaban kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Wassalamualaikum Wr Wb.

Yogyakarta, 30 Juli 2023

Ketua Takmir

Samirin
 MUSHOLA TARBIYATUL UMMAH
Alamat : Koripan 1, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta, CP : 081392471513

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

DARI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYKARTA

Berdasarkan Nasah Perjanjian Hibah Daerah No. 906/00834 dan No. 12/Mus.T.U/III/2023 tentang
Pemberian Hibah Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta kepada: Mushola Tarbiyatul
Ummah Anggaran 2023, kami laporkan hal-hal sebagi berikut :

Penerimaan Hibah dari Pemda DIY : Rp

25.000.000,00 Penggunaan Hibah :

a. Untuk Membeli cannall, atap pasir,strip dll : Rp 17.482.000,00

b. Untuk membeli stall, baut rafing, talang cat dll : Rp. 2.869.000,00
c. Untuk membeli Pasir : Rp 2.400.000,00
d. Untuk membeli Semin Gresik : Rp 1.995.000,00
e. Untuk membeli kramik : Rp 1.541.000,00
f. Untuk membeli benang : Rp 6.000,00

Jumlah : Rp 26.293.000,00
Labih : Rp 1.293.000,00 ( swadaya )

Bukti pengeluaran sebagaimana tersebut pada huruf a, b,c,d,e dan f terlampir.

Demikian Rincian Laporan Pertanggungjawaban yang saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, 30 Juli 2023

Ketua Mushola

Samirin
 MUSHOLA TARBIYATUL UMMAH
Alamat : Koripan 1, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta, CP : 081392471513

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

DARI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYKARTA

Berdasarkan Nasah Perjanjian Hibah Daerah No. 906/00834 dan No. 12/Mus.T.U/III/2023 tentang
Pemberian Hibah Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta kepada: Mushola Tarbiyatul
Ummah Anggaran 2023, kami laporkan hal-hal sebagi berikut :

Penerimaan Hibah dari Pemda DIY : Rp

25.000.000,00 Penggunaan Hibah :

1 SEMEN GRESIK 35 Buah 57.000 1.995.000

2 PASIR PASANG 3 engkel 800.000 2.400.000
3 KRAMIK 23 pak 67.000 1.541.000
4 BENANG 4 buah 1.500 6.000
7 CANAL BAJA RINGAN KENCANA 58 buah 109.000 6.322.000
8 ATAP PASIR STAR TRUST 750 HIJAU, 0,30 6 m 18 buah 264.000 4.752.000
9 ATAP PASIR STAR TRUST 750 HIJAU, 0,30 4 m 18 buah 176.000 3.168.000
10 STRIP PLAT 1X3X6 SNI 12 buah 45.500 546.000
11 STRIP PLAT 11/2 4x6 SNI 13 buah 90.000 1.170.000
12 STALL 40 X 60 X 1.8 GALV 6 buah 254.000 1.524.000
13 STALL 40 X 60 X 1.6 GALV A 5 buah 166.000 830.000
14 BAUT RAFING 18 buah 2.500 45.000
15 BAUT BAJA 1000 buah 500 500.000
16 TALANG 13 meter 50.000 650.000
17 CAT 7 kaleng 82.000 574.000
18 TINNER 6 kaleng 45.000 270.000
26.293.00
Jumlah keluar laporan
0
Jumlah : Rp 26.293.000,00
Labih : Rp 1.293.000,00 ( swadaya )

Bukti pengeluaran sebagaimana tersebut pada 1 s.d 18 terlampir.

Demikian Rincian Laporan Pertanggungjawaban yang saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, 30 Juli 2023

Ketua Mushola

Samirin
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samirin
Jabatan dalam Organisasi : Ketua Jamaah Mushola Tarbiyatul Ummah
Alamat : Pokoh 2, RT 02, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta
No.KTP / SIM : 0000000000000000
No. Tlpn / HP : 000000000000
Organisasi : Mushola Tarbiyatul Ummah
Alamat Sekretariat : Koripan 1, Dlingo, Dlingo, Bantul, Yogyakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dana hibah Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta pada tanggal 16
Juni 2023 Sebesar Rp 25.000.000,00 ( dua puluh lima juta rupiah).
2. Dana hibah tersebut telah digunkana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD),
dengan rincian terlampir.
3. Telah membuat bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan syah sesuai dengan peraturan yang
berlaku, sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila terdapat peyimpangan
di dalam penggunaan dana hibah tersebut, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Yogyakarta, 30 Juli 2023

Yang Menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

Samirin
Lampiran:
1. FOTO OBYEK
2. FOTO COPY BUKU REKENING
3. FOTO COPY BUKTI PENGELUARAN
GAMBAR : 0 %
GAMBAR : 25 %

GAMBAR : 50 %
GAMBAR : 75 %

GAMBAR : 100 %
REKENING
NOTA PEMBELIAN