I.

Berangkat dari : Sampit

(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
An. BUPATI KAB. KOTIM
SEKRETARIS DAERAH
Ub. KEPALA BAGIAN UMUM

IMAM SUBEKTI, S.Pt. MM

NIP. 19710905 199603 1 004
II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya
Pada Tanggal : 23 Februari 2017 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 24 Februari 2017
Camat Mentaya Hilir Selatan Camat Mentaya Hir Selatan
Wakil Panitera Wakil Panitera
PTUN Palangka Raya PTUN Palangka Raya

MUHAMMAD JUNAIDI, SH, MH MUHAMMAD JUNAIDI, SH, MH

NIP. 19730603 200312 1 003 NIP. 19730603 200312 1 003
II. Tiba di : Banda Aceh Berangkat dari : Banda Aceh
Pada Tanggal : 16 Februari 2017 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 17 Februari 2017
Kabag Hukum, Humas & Persidangan K
Sekretariat DPRK Banda Aceh Kabag Hukum, Humas & Persidangan
Sekretariat DPRK Banda Aceh

CUT AZHARIDA, SH CUT AZHARIDA, SH

NIP. 19680903 199703 2 002001001 NIP. 19680903 199703 2 002001001
II. Tiba di : Bali Berangkat dari : Bali
Pada Tanggal : 16 Februari 2017 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 17 September 2016
Direktur Bidang Umum Direktur Bidang UmumK
PDAM Tirta Mangu Utama PDAM Tirta Mangu Utama
Kabupaten Badung Kabupaten Badung

Drs. YOY
OKKE WIBAWA, SE O, M.Si
IDA BAGUS NGR. WARDANA, ST IDA BAGUS NGR. WARDANA, ST
NIP.19820914 201001 1 007001 NIP.19820914 201001 1 007
V. Tiba di : Sampit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : tersebut atas Perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal : 27 Februari 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya.
An. BUPATI KAB. KOTIM
An. BUPATI KAB. KOTIM SEKRETARIS DAERAH
SEKRETARIS DAERAH Ub. KEPALA BAGIAN UMUM
Ub. KEPALA BAGIAN UMUM

IMAM SUBEKTI, S.Pt. MM

IMAM SUBEKTI, S.Pt. MM NIP. 19710905 199603 1 004
NIP. 19710905 199603 1 004
VI CATATAN LAIN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Sampit
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Palangka Raya
Pada tanggal : 31 Oktober 2017
An. BUPATI KAB. KOTIM
SEKRETARIS DAERAH
Ub. KEPALA BAGIAN UMUM

IMAM SUBEKTI, S.Pt. MM

NIP. 19710905 199603 1 004
II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya
Pada Tanggal : 31 Oktober 2017 Ke : Jakarta
Pada Tanggal : 1 November 2017
Camat Mentaya Hilir Selatan Camat Mentaya Hir Selatan
Kepala Bagian Bantuan Hukum Kepala Bagian Bantuan Hukum
Setda Prov. Kalimantan Tengah Setda Prov. Kalimantan Tengah

Dr. H. MAHARIDIAWAN PUTRA, SH, MH Dr. H. MAHARIDIAWAN PUTRA, SH, MH

NIP. 19651120 199203 1 003 NIP. 19651120 199203 1 003
II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta
Pada Tanggal : 2 November 2017 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 3 November 2017
Kasubag Fasilitasi Layanan Konsultasi Kasubag Fasilitasi Layanan Konsultasi
Kemendagri RI Kemendagri RI

DWI CAYA ADI, SH DWI CAYA ADI, SH

NIP. 19630822 199003 1 001 NIP. 19630822 199003 1 001
II. Tiba di : Bali Berangkat dari : Bali
Pada Tanggal : 16 Februari 2017 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 17 September 2016
Direktur Bidang Umum Direktur Bidang UmumK
PDAM Tirta Mangu Utama PDAM Tirta Mangu Utama
Kabupaten Badung Kabupaten Badung

Drs. YOY
OKKE WIBAWA, SE O, M.Si
IDA BAGUS NGR. WARDANA, ST IDA BAGUS NGR. WARDANA, ST
NIP.19820914 201001 1 007001 NIP.19820914 201001 1 007
V. Tiba di : Sampit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : tersebut atas Perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal : 6 November 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
An. BUPATI KAB. KOTIM singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH An. BUPATI KAB. KOTIM
Ub. KEPALA BAGIAN UMUM SEKRETARIS DAERAH
Ub. KEPALA BAGIAN UMUM

IMAM SUBEKTI, S.Pt. MM

NIP. 19710905 199603 1 004 IMAM SUBEKTI, S.Pt. MM
NIP. 19710905 199603 1 004
VI CATATAN LAIN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.