Kop Perusahaan/Pihak Ketiga

K W I T A N S I
No. (Dari Perusahaan/Pihak Ketiga)

Sudah terima dari : PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Belanja ........... pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Dana Alokasi Khusus
( DAK ) sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor. ..............., Tanggal............ dan Berita
Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor .............. Tanggal ................

Jumlah Rp…………………….

Bandung , 2016
Nama Perusahaan/Pihak Ketiga

Materai
Rp. 6.000,-

Pimpinan Perusahaan
Direktur

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

dr. Exsenveny lalopua, M.Kes Kepala UPT ………….. Yuyu Mulyasih

NIP. 19630131 198903 2 003 NIP. 19610924 198207 1 001 NIP. 19800530 200501 2 010

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………………………………………..
NIP.19731231 199702 1 001
 Kop Perusahaan/Pihak Ketiga

K W I T A N S I
No. (Dari Perusahaan/Pihak Ketiga)

Sudah terima dari : PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Belanja ........... pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Dana Alokasi Khusus
( DAK ) sesuai dengan Surat Perintah Mulai Pekerjaan Nomor. ..............., Tanggal............ dan
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor .............. Tanggal ................

Jumlah Rp…………………….

Bandung , 2016
Nama Perusahaan/Pihak Ketiga

Materai
Rp. 6.000,-

Pimpinan Perusahaan
Direktur

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

dr. Exsenveny lalopua, M.Kes Kepala UPT ………….. Yuyu Mulyasih

NIP. 19630131 198903 2 003 NIP. 19610924 198207 1 001 NIP. 19800530 200501 2 010

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………………………………………..
NIP.19731231 199702 1 001
 Kop Perusahaan/Pihak Ketiga

K W I T A N S I
No. (Dari Perusahaan/Pihak Ketiga)

Sudah terima dari : PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Belanja ........... pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Dana Alokasi Khusus
( DAK ) UPT.Puskesmas......sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor. ...............,
Tanggal............ dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor .............. Tanggal ................

Jumlah Rp…………………….

Bandung , 2017
Nama Perusahaan/Pihak Ketiga

Materai
Rp. 6.000,-
Cap/Ttd

Pimpinan Perusahaan
Direktur

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
UPT Puskesmas.......

TTD dan Cap

Nama dan NIP NIP. 19610924 198207 1 001 NIP. 19800530 200501 2 010

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………………………………………..
NIP.19731231 199702 1 001