SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :

1. Bertanggungjawab atas kebenaran data yang diserahkan berdasarkan hasil pemeriksaan
fisik di lapangan sesuai format yang ada;
2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data dengan kondisi yang sebenarnya di
lapangan kami siap untuk diproses sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

………………, …. ……… 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala OPD

Meterai Rp.6.000,-

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.

*catatan:
1. Penandatanganan pada kolom bagian kanan (yang membuat pernyataan),
diisikan oleh Kepala UPB/Sekolah/Puskesmas/Pustu
2. Penandatanganan pada kolom bagian kiri (Mengetahui), diisikan oleh Kepala OPD
3. Apabila UPB sama dengan OPD (misalkan UPB Dinas Pendidikan, Sub unit juga
Dinas Pendidikan), maka yang digunakan hanya kolom penandatangan bagian
kanan saja (yang membuat pernyataan) yang ditandatangani oleh Kepala OPD,
kolom penandatangan bagian kiri dihapus.