FORM APLIKASI PEMBIAYAAN

Nomor 2) Tanggal : : /Fiskadana/ 2012 - 2012 Data Pemohon : : : : : : : TK K Anak : : : :

KOPERASI PEGAWAI KANTOR PUSAT DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 40-42 Jakarta Telp: 021-7071 9185, 021-525 0208 ext. 2261 Fax: 021 573 6095 Email : koperasi.kantorpusat.djp@gmail.com

Nama dan Data Referensi P/L Nama Alamat

1)

Nama NIP Satuan Kerja No. HP No. Telp /ext/Fax Pangkat/Golongan Status NPWP Nomor KTP Alamat rumah (sesuai KTP) Kelurahan Kota No. Telp rumah Alamat surat

: : : :

No. Telp. Nama gadis ibu kandung pemohon Persyaratan dokumen yang harus dilengkapi Name Tag Pegawai (1) : Fotokopi 1 (satu) lembar KTP (2) : Fotokopi 1 (satu) lembar Slip gaji & TKPKN terakhir (3) : Fotokopi 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bendahara (4) : Asli 1 (satu) Lembar 4) Surat Kuasa pemotongan (5) : Asli 3 (tiga) Lembar Pembiayaan yang diajukan Jumlah pembiayaan : Rp Terbilang : Tujuan pembiayaan : Jangka waktu pembiayaan : bulan Pernyataan Pemohon pembiayaan Dengan menandatangani form aplikasi pembiayaan ini saya bersedia untuk memenuhi semua ketentuan yang berlaku sehubungan dengan aplikasi pembiayaan yang saya ajukan ini dan bersedia untuk melunasinya sesuai dengan jumlah dan jangka waktu pembiayaan yang disetujui Koperasi KPDJP. Tanggal : Pemohon pembiayaan :

Alamat email

:
2)

Catatan Status Keuangan dan Tunggakan 1. Penghasilan/bulan 1.1. Gaji pokok Rp 1.2. TKPKN Rp 1.3. Penghasilan Lainnya Rp Jumlah Penghasilan Rp 2. Kewajiban/Hutang/bulan 2.1. Rp 2.2. Rp 2.3. Rp 2.4. Rp Jumlah kewajiban Rp 3. Penghasilan nett/bulan Rp 4. Cicilan pembiayaan Fiskadana Rp 5. Sisa penghasilan/bulan Rp 6. Persentase cicilan Fiskadana terhadap penghasilan nett : % 3) Catatan Staf pembiayaan Koperasi : PROSES/TOLAK Alasan : Mengetahui, Tanggal : Manajer Koperasi, Staf pembiayaan Koperasi,

Mengetahui atasan langsung 5):

( .) NIP. Persetujuan/Penolakan Disetujui : Jumlah pinjaman Jangka waktu pembiayaan Cicilan/bulan Ditolak dengan alasan :
3)

( . ) Permohonan pembiayaan : Rp : bulan : Rp

Bendahara Koperasi

PENGURUS Sekretaris Koperasi

Ketua Koperasi

( .. )

( .. )

( .. )

( .. )

( .. )

Catatan : 1) Diisi dengan data orang (suami/istri/saudara/anak/lainnya) apabila dalam keadaan darurat atau pemohon sulit dihubungi. 2) Diisi oleh petugas Koperasi 3) Coret yang tidak perlu 4) Lembar ke-2 dan 3 digunakan (dikirim ke Satker baru U.p. Bendahara) apabila yang bersangkutan mutasi dan pinjaman belum lunas. 5) Ditandatangani minimal Pejabat Eselon IV atau Pejabat Unit Pengelola Kepegawaian bagi Fungsional Prosedur pengajuan pembiayaan dan pembayaran cicilan: 1 Form pengajuan pembiayaan ini dapat diperoleh di Sekretariat Koperasi KPDJP atau download softcopy via email (permintaan form pengajuan pembiayaan ke koperasi.fiskadana@gmail.com). 2 Setelah diisi dengan lengkap & ditanda tangani, serahkan form ini ke Koperasi (langsung atau by fax/email) dilampiri fotokopi dokumen 1, 2 & 3. Apabila melalui fax/email maka hardcopy dikrim via pos tercatat. 3 Setelah dilakukan verifikasi data oleh petugas Koperasi dan dinyatakan dapat diproses, Pemohon diminta untuk melengkapi dokumen 4 dan 5 serta dokumen-dokumen persyaratan lainnya yang ditetapkan pihak bank penyedia dana (Tanpa melengkapi dokumen ini, permohonan tidak dapat diproses lebih lanjut). Dokumen-dokumen tersebut diserahkan secara langsung ke sekretariat Koperasi atau dikirim via pos kilat. 4 Permohonan yang disetujui akan diparaf oleh salah satu pengurus Koperasi (Ketua/Sekretaris/Bendahara) dan diinformasikan kepada yang bersangkutan serta memperoleh copy form ini (langsung atau by fax/email) dan dana akan ditransfer ke rekening bank yang telah ditentukan (Setelah dikurangi biaya administrasi, biaya fiducia notariil dan asuransi (jiwa dan PHK)). Pembayaran cicilan pembiayaan akan dilakukan melalui mekanisme pemotongan gaji oleh bendaharawan Satker. Apabila pemohon mutasi maka harap segera menghubungi pihak Koperasi agar proses pemotongan gaji di satker yang baru dapat segera diproses.

SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI/TUNJANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP No. KTP/SIM/Paspor 1) Alamat sesuai KTP

: : : :

dengan ini memberi kuasa kepada : Nama NIP Jabatan Unit/Satuan Kerja 1)

2)

Alamat Kantor

: : : Bendahara Gaji/TKPKN : - Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak - Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak - Kantor Pelayanan Pajak .. : .. ..

pada kesempatan pertama untuk melakukan pemotongan atas Gaji/Tunjangan saya setiap bulannya dan disetorkan ke Koperasi Pegawai KP DJP dengan rincian sebagai berikut : Jumlah yang dipotong : Rp Bulan mulai dipotong : Januari 2013 Periode pemotongan : 12 (dua belas ) 3) Referensi Form Aplikasi Pembiayaan - Nomor : /Fiskadana/20. - Tanggal : /bulan bulan

Surat Kuasa ini berlaku dan mengikat kepada JABATAN Bendahara Gaji/TKPKN Unit/Satker sebagaimana tersebut di atas dan selama Fasilitas Pembiayaan dari PT. Bank BNI Syariah masih berjalan. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa

Materai Rp 6.000,Nama : Tanggal :

Catatan : 1. 2. Surat Kuasa ini dibuat 3 (tiga) lembar asli dan masing-masing diberi materai. Lembar pertama diisi dengan nama Bendahara Gaji/TKPKN dimana Pemohon bertugas. Lembar ke-2 dan ke-3 sebagai cadangan apabila pemohon mutasi ke Satker lain sebelum pembiayaan lunas dimana Nama bendahara Gaji/TKPKN akan diisi dan dikirim oleh pihak Koperasi sesuai dengan satker baru pemohon, sehingga pemotongan akan dilanjutkan oleh Bendahara Gaji di satker baru. 3. Diisi oleh Pegawai Koperasi. Nama dan nomor rekening giro Koperasi akan diberitahukan kemudian. Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Bendahara Gaji/TKPKN Unit/Satuan Kerja
1)

: - Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak - Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak - Kantor Pelayanan Pajak ..

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pegawai di Unit/Satker sebagaimana tercantum di atas yang memiliki kewajiban kepada PT. Bank BNI Syariah Kantor Cabang Jakarta Timur, berupa pembayaran angsuran pembiayaan yang diterimanya, kami bersedia: 1. Pada kesempatan pertama untuk melakukan pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pegawai dimaksud atas kewajibannya kepada Koperasi Pegawai Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak ( KP.KPDJP ). Melakukan penyetoran hasil pemotongan gaji pegawai dimaksud pada butir 1 di atas pada Rekening Giro Koperasi Pegawai Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak ( KP.KPDJP ) yang ada di PT. Bank BNI Syariah Kantor Cabang Jakarta Timur sebagai pembayaran angsuran pembiayaan yang diterimanya selambat-lambatnya tanggal 10 setiap bulannya 2).

2.

Surat Pernyataan ini berlaku dan mengikat kepada JABATAN Bendahara Gaji/TKPKN unit/Satker sebagaimana tersebut di atas dan selama Fasilitas Pembiayaan dari PT. Bank BNI Syariah masih berjalan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

MENGETAHUI, Ketua Koperasi Pegawai Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

. , .. 3) YANG MEMBUAT PERNYATAAN Bendahara Gaji/TKPKN

Materai Rp 6.000,-

Hario Damar

Catatan : 1. Coret yang tidak perlu

2. 3.

Nama dan nomor rekening giro Koperasi akan diberitahukan kemudian. Diisi tempat dan tanggal surat pernyataan ini dibuat.