LAMPIRAN 1 :

KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KERAS
KECAMATAN : DIWEK
KABUPATEN/KOTA : JOMBANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : …………………………….

Yang bertandatangan di bawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama : ………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………….
3. Jenis kelamin : ………………………………………….
4. Tempat tanggal lahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….
9. Status perkawinan
a. Laki-laki :Jejaka, Duda,
atauberistrike ……… : ………………………………………….
b. Wanita :Perawan, Janda : ………………………………………….
`10. NamaIstri/Suamiterdahulu : ………………………………………….

Adalahbenaranakdariperkawinandariseorangpria :
Namalengkapdan alias : ………………………………………….
NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
Tempattanggallahir : ………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………….
Agama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

DenganseorangWanita :
Namalengkapdan alias : ………………………………………….
NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
Tempattanggallahir : ………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………….
Agama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Demikianlah,
suratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdigunakanseperlunya
.
Jombang,...................................
KepalaDesa …………………….

...................................
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 2

Perihal : PemberitahuanKehendakPerkawinan ………………..20..

Kepada Yang terhormat ;

KepalaKUA Kecamatan ………………..
Di………………..(Kab/Kota)

Dengan hormat, kami

MengajukanPermohonanKehendakPerkawinanuntukatasnama kami calonSuami :
………………………………………….. dengan calonistri …………..………………………
pada hari …………………. tanggal ……………………..jam………………… bertempat di
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Bersama ini kami Sampaikansurat-surat yang diperlukan untuk diperiksa,

sebagai berikut :
1. Surat PengantarPerkawinandariDesa/ Kelurahan
2. PersetujuanCalonmempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy AktaKelahiran
5. Foto Copy KartuKeluarga
6. Pasfoto 2 x 3 : 3 lembarberlatarbelakangbiru
7. Pasfoto 4 x 6 : 1 lembarberlatarbelakangbiru
8. ........................................................
9. ........................................................

Demikianpermohonanini kami sampaikan, kiranyadapatdiperiksa ,dihadiridan

dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-
undangan

Wassalam
Diterima tanggal ......................... Pemohon,
Yang menerima,
PPN/Penghulu/PPN LuarNegeri

....................................... ………………………………
LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
 TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawahini :

I. CalonSuami
1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….
2. Bin : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….
II. CalonIstri
1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….
2. Binti : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

Menyatakandengansesungguhnyabahwaatasdasarsukarela,
dengankesadaransendiri, tanpapaksaandarisiapapunjuga,
setujuuntukmelangsungkanPerkawinan.

Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakanseperlunya.

Jombang, ……………………

CalonSuami CalonIstri,

……………………… ………………………..

LAMPIRAN 6
KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
 TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : …………………………….

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa :

A. 1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….
2. Bin /Binti : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

telahmeninggalduniapadatanggal : ………………………………………….
di : …………………………………………
yangbersangkutanadalahSuami / Istridari :

B. 1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….

2. Bin /Binti : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

Demikianlah,
suratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakan
seperlunya.
Jombang, ……………………..
KepalaDesa……………

………………………………..
LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
 TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

A. 1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….

2. Bin : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

B. 1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….

2. Binti : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

adalah ayah kandungdanibukandungdari :

1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….
2. Bin /Binti : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

MemberikanizinkepadanyauntukmelakukanPerkawinandengan :
1. Namalengkapdan alias : ………………………………………….
2. Bin /Binti : ………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

Demikianlahsuratizininidibuatdengankesadarantanpaadapaksaandarisiapapunjugadanun
tukdipergunakanseperlunya.

Jombang, …………………

Ayah Ibu

……………………….. …………………………..